Capítulo 11

MEDICARE

1. ¿Qué es Medicare?

Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más y personas más jóvenes elegibles con discapacidades. Medicare consta de cuatro Partes: La Parte A ayuda con el pago de la atención hospitalaria y otros servicios médicos. La Parte B ayuda con el pago de los servicios médicos y otros tipos de cuidado de la salud. Las Partes A y B responden al sistema Medicare original, de cargo por servicio. La Parte C, Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés), cubre primordialmente los planes de cuidado administrado que prestan servicios de las Partes A, B y, generalmente, D. La Parte D paga los medicamentos recetados suministrados a través de planes privados de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés), cada uno con su propia lista de medicamentos cubiertos, o a través de un plan de Medicare Advantage o un plan PPO (MA-PDP, por sus siglas en inglés).

La Parte A de Medicare se financia con los impuestos salariales federales cobrados a trabajadores y patronos. La Parte B es financiada por el gobierno federal y las primas mensuales que pagan los beneficiarios de Medicare. Los planes de la Parte C, Medicare Advantage, son financiados por la Parte A y la B y, en general, la D, y por las primas obtenidas del beneficiario de Medicare cuando corresponde. El gobierno federal y las primas mensuales financian la Parte D. El gobierno federal es quien dirige el programa Medicare. Usted puede reunir los requisitos para Medicare independientemente de su situación económica.

Este capítulo se centra en el acceso a equipos médicos duraderos (sillas de ruedas, camas de hospital, andadores, equipos domiciliarios de oxígeno, etc.), prótesis (ojos, laringes y piernas artificiales, etc.) y ortopedia (aparatos ortopédicos, trusas, sistemas de asientos a la medida, etc.) conforme a la Parte B. Si tiene preguntas o desea más información sobre el programa Medicare, comuníquese telefónicamente con estas agencias:

∙ Centro de Contacto para los Beneficiarios de Medicare, dirigido por el programa Medicare: 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227; TTY/TDD 1-877-486-2048.

Su Programa de Defensa y Asesoramiento en Seguros de Salud (HICAP, por sus siglas en inglés) en California: 1-800-434-0222 para averiguar cómo comunicarse con su programa HICAP local.

Podrá encontrar gran cantidad de información sobre el programa Medicare en línea, si visita el sitio www.cms.hhs.gov. En la Pregunta 48, la última de este capítulo, le ofrecemos recursos adicionales.

¿Se siente confundido por algunos de los términos y los acrónimos o las abreviaturas utilizadas en Medicare y el Seguro Social? Consulte el glosario, al final de este capítulo.

2. ¿Qué agencia gubernamental dirige el programa Medicare?

Los Centros Federales de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), antes conocidos como Administración de Financiamiento de Atención Médica (HCFA, por sus siglas en inglés) supervisan el programa Medicare. El estado no tiene nada que ver con la administración del programa Medicare excepto en que paga las primas de los beneficiarios de Medi-Cal que también están cubiertos por Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid contratan entidades privadas —en general, compañías de seguros de salud— en distintas regiones del país para analizar las reclamaciones y procesar los pagos de Medicare. El programa Medicare está excluyendo gradualmente a los contratistas antes conocidos como “Intermediarios fiscales” para las reclamaciones de la Parte A y como “Portadores” para los servicios de la Parte B. La contratación se está reestructurando con las nuevas entidades conocidas como Contratistas Administrativos de Medicare o MAC. La sección 1874A de la Ley del Seguro Social, 42 U.S.C. § 1395kk-1, agregada por la Ley de Modernización de Medicare de 2003 (Medicare Modernization Act of 2003, 2003 MMA), sección 911 de Pub.L. 108-173.

La Administración del Seguro Social administra la elegibilidad de los beneficiarios de Medicare para el programa, incluido el cobro de las primas en cheques del Seguro Social y la inscripción en las Partes A, B y D.

3. ¿Qué contratistas de la Parte B procesan las reclamaciones relacionadas con los equipos médicos duraderos, las prótesis y la ortopedia?

La MMA de 2003 condujo a la reestructuración de la forma en que se manejan las reclamaciones de la Parte B de Medicare en relación con los equipos médicos duraderos, las prótesis y la ortopedia. El país continúa estando dividido en cuatro regiones y California sigue perteneciendo a la Región D. En vez de corresponder a un único Centro Regional de Equipos Médicos Duraderos (DMERC, por sus siglas en inglés) esas funciones se han dividido de la siguiente forma para la Región D, que incluye a California:

El Centro de Contacto para los Beneficiarios de Medicare se encargará de las primeras preguntas de los beneficiarios y los vinculará con los contratistas administrativos de Medicare para equipos médicos duraderos (DME MAC) cuando corresponda: 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227; TTY/TDD 1-877-486-2048; www.medicare.gov.

El contratista para la protección de pagos es IntegriGuard, como Centro de Apoyo para la Integridad de los Beneficios de los equipos médicos duraderos (DME-BISC, por sus siglas en inglés) y su empresa matriz, Electronic Data Systems o EDS. Ambas son responsables del análisis de la necesidad médica de los equipos médicos duraderos, de las actividades educativas y de otros tipos para evitar el fraude y el abuso y, junto con Noriguard, del desarrollo y la actualización de las determinaciones locales de cobertura (LCD, por sus siglas en inglés)): Comuníquese con ellos a través del Centro de Contacto para los Beneficiarios de Medicare.

Noridian Administrative Services, LLC, es el MAC para equipos médicos duraderos responsable del pago de las reclamaciones presentadas por proveedores y beneficiarios. Junto con IntegriGuard, Noridian también es responsable del desarrollo de determinaciones locales de cobertura. Noridian administra también las solicitudes de los beneficiarios de Medicare relacionadas con nuevas determinaciones, el primer paso en el proceso administrativo de apelaciones.

4. ¿Qué cubre Medicare?

La Parte A cubre:

el cuidado del paciente hospitalizado;

la atención en establecimientos de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés);

los cuidados de hospicio; y

algunos tipos de atención médica en el hogar.

La Parte B cubre:

los servicios de los médicos;

los servicios al paciente ambulatorio;

los servicios de clínicas médicas rurales;

los servicios integrales de establecimientos de rehabilitación para pacientes ambulatorios;

la terapia física y ocupacional;

los servicios de patología del habla;

los dispositivos protésicos y ortopédicos;

los equipos médicos duraderos;

los medicamentos administrados a través de un equipo médico duradero (por ejemplo, un nebulizador) o una prótesis (por ejemplo, la nutrición parenteral), y los suministros relacionados con los equipos médicos duraderos (tiras reactivas para la prueba de la glucosa) o con las prótesis (suministros para colostomía);

ciertos medicamentos oncológicos, inmunosupresores y para diálisis;

las pruebas de diagnóstico; y

algunos tipos de atención médica.

La Parte D cubre:

los medicamentos recetados no cubiertos por las Partes A o B;

las vacunas, la sangre y los derivados sanguíneos, y otros productos biológicos; y

la insulina y los suministros relacionados con su administración.

5. ¿Qué cosas no están incluidas en la cobertura de Medicare?

Las Partes A y B de Medicare en general no cubren los servicios de rutina o preventivos, con ciertas excepciones. Por ejemplo, no están cubiertos por Medicare: los exámenes físicos de rutina, excepto un examen inicial; la mayor parte de la atención odontológica (excepto por servicios de reconstitución de emergencia o cuando están comprometidos la mandíbula o el hueso que soporta los dientes);[1] los exámenes oftalmológicos de rutina, los anteojos o lentes de contacto (excepto cuando están asociados con enfermedad o lesión ocular); los audífonos y los exámenes relacionados; los zapatos ortopédicos (excepto cuando los necesite por síntomas de diabetes o si son parte integral de dispositivos ortopédicos), y la podología de rutina.

Conforme a la Parte D, Medicare excluye las vitaminas y los minerales, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con fluoruro; los medicamentos o agentes para la anorexia, el aumento o la pérdida de peso; la fertilidad, la cosmética o el crecimiento del cabello, para el alivio sintomático de resfríos o tos, y los barbitúricos. La Parte D excluye también las benzodiazepinas, entre las que se incluyen el clonazepam (Klonopin), el alprazolam (Xanax) y el diazepam (Valium). Normalmente, no cubre medicamentos que no hayan sido aprobados por la FDA.

6. ¿Qué beneficios preventivos cubre Medicare?

Hoy en día, Medicare cubre una cantidad limitada de beneficios preventivos. Entre éstos pueden mencionarse:

vacunas contra la gripe, la neumonía y la hepatitis B;

una mamografía anual para las mujeres de 40 años o más;

una prueba de Papanicolaou cada dos años (pero anualmente en casos de alto riesgo o si tiene resultados previos anormales);

pruebas de detección de cáncer de próstata anuales para hombres de 50 años o más;

pruebas de detección de cáncer colorrectal para personas de 50 años o más;

servicios de autogestión para pacientes diabéticos ambulatorios, tiras reactivas para pruebas de sangre y monitores;

pruebas de medición de la masa ósea;

Servicios de tratamiento médico nutricional para personas con diabetes o enfermedades renales;

detección de rutina del glaucoma para personas con propensión al glaucoma;

asesoramiento sobre el consumo de tabaco para quienes padecen una enfermedad relacionada con el tabaquismo o reciben medicamentos cuyo efecto puede verse afectado por el tabaquismo; y

examen físico, si se realiza dentro de los 6 meses siguientes a haber reunido los requisitos para ingresar a Medicare.

7. ¿Cómo obtengo atención médica a través de Medicare?

Para obtener la atención cubierta por las Partes A y B tiene dos opciones: puede inscribirse en el programa original de Medicare de cargo por servicio (“Medicare tradicional”) o elegir un plan de salud de Medicare, si es que hay uno en su zona. Los planes de salud de Medicare, que normalmente son organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) pero que pueden incluir organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), se denominan planes de Medicare Advantage. (Otra opción de Medicare Advantage es la de planes privados de cargo por servicio, pero en 2007 en California se suspendió la inscripción debido a informes de abuso de mercadeo y de problemas para acceder a los servicios). Para inscribirse en un plan de Medicare Advantage, debe estar inscrito en las Partes A y B. No podrá inscribirse en un plan de Medicare Advantage si padece de enfermedad renal en etapa terminal. Pero, si ya pertenece a una HMO de Medicare cuando se produce la enfermedad renal en etapa terminal, el plan de Medicare Advantage deberá seguir brindándole atención. Si su plan de Medicare Advantage se separa del programa de Medicare y usted padece de enfermedad renal en etapa terminal, podrá unirse a otro plan de Medicare Advantage si hay alguno disponible.

Independientemente de que usted esté inscrito en el plan tradicional de Medicare o en el plan de Medicare Advantage, usted tiene derecho a recibir cobertura para todos los servicios de la Parte A y la Parte B. Con frecuencia, los planes de Medicare Advantage ofrecen beneficios adicionales. Sin embargo, con los planes Medicare HMO usted debe utilizar su plan de Medicare Advantage para toda la atención médica a menos que necesite atención urgente o de emergencia.

Conforme a la Parte D, los medicamentos se proveen a través de planes privados de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés). Si usted se ha inscrito en un plan de Medicare Advantage que es un MA-PDP, normalmente recibirá los medicamentos recetados de la Parte D a través del plan de Medicare Advantage. No obstante, si los medicamentos recetados de la Parte D no están incluidos en su plan de Medicare Advantage, usted no podrá obtener la cobertura de la Parte D a través de otro plan.

8. ¿En qué Parte de Medicare debo inscribirme para obtener dispositivos y servicios de tecnología facilitante?

En los casos en que Medicare cubra dispositivos y servicios de tecnología facilitante, generalmente lo hará conforme a la Parte B. Medicare hace referencia a la tecnología facilitante mediante los términos “equipos médicos duraderos”, “prótesis” u “ortopedia”.

En teoría, si usted recibe atención institucional pagada por Medicare, usted podrá obtener la tecnología que necesita conforme a la Parte A como parte del pago de Medicare por los servicios de atención institucional. Esto puede incluir prótesis, ortopedia, equipos médicos duraderos y otros dispositivos también cubiertos de acuerdo con la Parte B. En general, los criterios para la cobertura son los mismos.

Dado que la mayor parte de los servicios y dispositivos de tecnología facilitante están incluidos en la Parte B, este capítulo se centrará en esta Parte.

9. ¿Cómo sabré si soy elegible para Medicare?

Para ser elegible para Medicare, sin ninguna prima para el seguro hospitalario de la Parte A, deberá reunir los requisitos para una de las siguientes categorías:

A. Elegibilidad basada en la edad

Usted debe tener 65 años de edad o más y ser elegible para una de las siguientes opciones (incluso si todavía no tiene edad suficiente para recibir los beneficios en efectivo sin las deducciones a las ganancias):

beneficios de jubilación del Seguro Social conforme al Título II de la Ley del Seguro Social;

beneficios de jubilación del Servicio Civil Federal;

sistema de jubilación del ferrocarril; o

trimestres suficientes de cobertura de Medicare provistos por un empleo cubierto por el Seguro Social o por un empleo del gobierno que califica para Medicare, o ambos. 42 U.S.C. § 1395c; 42 C.F.R. § 406.15. La cantidad de trimestres de cobertura que necesitará dependerá del año en que se jubile. 42 C.F.R. §§ 406.11, 407.10.

B. Elegibilidad basada en la discapacidad

Usted es elegible para Medicare si ha recibido los beneficios del Seguro por discapacidad del Seguro Social o los beneficios por discapacidad de los ferroviarios durante al menos 24 meses (y para quienes tienen derecho a beneficios retroactivos, incluidos hasta 12 meses previos al mes de la solicitud).

Si usted es viudo o viuda discapacitado, podrá recibir crédito por los meses que recibió “beneficios para madres” o beneficios por jubilación anticipada si también era elegible para beneficios por viudez durante ese período. 42 C.F.R. § 406.12(c) (5).

A partir del 1 de julio de 2001, si usted padece esclerosis lateral amiotrófica (ALS o enfermedad de Lou Gehrig), no rige el período de espera de 24 meses para Medicare. 42 U.S.C. § 426(h).

Si usted padece insuficiencia renal terminal (IRT), usted es elegible para Medicare con un período máximo de espera de dos meses. La cobertura de Medicare finalizará 36 meses después de que usted haya sido sometido con éxito a un transplante de riñón. Usted puede ser elegible a base de sus propios antecedentes laborales, los antecedentes de su cónyuge o, si usted es un niño dependiente, los antecedentes laborales de uno de sus padres, incluso si el padre o el cónyuge no está recibiendo o no es elegible para recibir los beneficios correspondientes al Título II. Son niños dependientes aquéllos que al primer día de su IRT eran menores de 22 años, o menores de 26 en el caso de que reciban la mitad del sustento de sus padres, o discapacitados desde antes de cumplir los 22 años. § 406.13

10. Si tengo Medicare a base de mi discapacidad, ¿qué sucede si comienzo a trabajar?

Nada sucederá con sus beneficios de Medicare sino hasta que se haya cumplido el período de prueba de nueve meses en el trabajo. Y, después de eso, hasta que se determine que su trabajo representa una actividad sustancial remunerada (SGA, por sus siglas en inglés). Si sus beneficios en efectivo del Seguro Social cesan debido a que el Seguro Social argumenta que su trabajo representa una SGA después del período de prueba en el trabajo, sus beneficios de la Parte A de Medicare continuarán sin costo durante al menos los 77 meses posteriores al mes en el que reciba su último cheque de beneficios y, en determinadas circunstancias, durante algunos meses más. Esto se denomina el período extendido de cobertura de Medicare (EPMC, por sus siglas en inglés). La duración del EPMC dependerá de cuándo hayan cesado sus beneficios a causa del trabajo después del período de prueba de nueve meses. Pida a su oficina del Seguro Social que le indique en qué mes cesará su cobertura sin cargo de la Parte A si continúa trabajando y sigue teniendo una discapacidad. Una vez que sus beneficios hayan cesado, se le cobrará trimestralmente la cobertura de la Parte B. Si tiene otro seguro de salud, puede suspender la Parte B y sería elegible para volver a tener la Parte B más adelante sin ninguna penalización cuando ya no cuente con la otra cobertura. Su cobertura de Medicare continúa automáticamente siempre y cuando su discapacidad continúe desde el punto de vista médico durante este periodo. 42 C.F.R. § 406.12 (e) (2).

A. ¿Qué sucederá con mi Medicare si después del período de prueba en el trabajo y después de que mis beneficios cesen porque fueron suspendidos debido a mi SGA, vuelvo a tener los beneficios durante el “período extendido de elegibilidad” (EPE, por sus siglas en inglés)?

Los servicios sin cargo de Medicare continuarán durante el tiempo que le lleve recuperar sus derechos a los beneficios por discapacidad del Seguro Social y mientras reciba beneficios. La pregunta es qué sucederá con su Medicare si usted desea intentar volver a trabajar. La respuesta es complicada, dado que su período extendido de cobertura de Medicare comienza cuando su trabajo es una SGA después del período de prueba laboral, y cuánto tiempo se prolongue el EPMC también dependerá de si su SGA tiene lugar antes o después del mes número 14 de su EPE y, si tiene lugar antes, de si usted aún continúa con su SGA en el mes 16 de su EPE. Le recomendamos que consulte al Seguro Social con respecto a cuánto tiempo durará su período extendido de elegibilidad para Medicare. Recuerde, como se explica a continuación, incluso si la Parte A gratuita de Medicare finaliza, usted podrá adquirir la Parte A y continuar pagando las Partes B y D.

B. ¿Qué sucederá con mi Medicare al finalizar el período extendido de cobertura de Medicare que me brinda los beneficios de la Parte A en forma gratuita?

Como trabajador calificado con discapacidad, usted podrá adquirir la Parte A si comienza a pagar las primas de la Parte A y continúa con los pagos de las primas de las Partes B y D en función del plan de medicamentos recetados que elija. En 2008, la tarifa para la Parte A es de $423 mensuales. Ese monto se reducirá a $223 en 2008 si usted cuenta con 30 o más trimestres de créditos laborales o si su cónyuge o su cónyuge fallecido con el que estuvo casado durante al menos un año tenía 30 o más créditos trimestrales, o si usted estuvo casado durante 10 años o más y, al momento del divorcio, su cónyuge tenía 30 o más créditos trimestrales. El período de inscripción inicial corresponde a los 8 meses siguientes a la pérdida de los servicios gratuitos de Medicare. De allí en adelante, usted podrá inscribirse durante los períodos de inscripción abierta, de enero a marzo. Si sus beneficios por discapacidad se basaban en los antecedentes laborales de uno de sus padres (beneficios DAC o CDB), es posible que rijan normas especiales cuando usted elija postergar la inscripción porque está cubierto por un plan de salud grupal. Verifique con el Seguro Social.

C. ¿Hay algún programa que me ayude a pagar las primas de Medicare, incluidas las primas de la Parte A después del período extendido?

Sí. California cuenta con un programa Medi-Cal 250% para trabajadores con discapacidad, con primas ajustadas mediante una escala móvil de acuerdo con los ingresos. Este programa pagará todas las primas de Medicare, incluidas las de la Parte D. Eso se traduce en un ingreso bruto ganado, hasta el 31 de marzo de 2008, de $4,337 mensuales. Sin embargo, los ingresos cubribles pueden ser aún mayores si existen gastos de trabajo relacionados con el impedimento o si se colocaron fondos en un plan fexible de beneficios (cafeteria plan) en el trabajo.

Los ingresos del cónyuge y los recursos considerables del cónyuge están exentos; su plan de jubilación y los ahorros acumulados mientras trabajó y estuvo cubierto por Medi-Cal también están exentos.

Si usted no es elegible para ninguno de los programas de Medi-Cal (porque si lo fuera, ese programa de Medi-Cal pagaría todas las primas de Medicare), California pagará la prima de la Parte A según el programa Individuos Discapacitados Calificados que Trabajan (QWDI, por sus siglas en inglés). 42 U.S.C. § 1396(a)(10)(E)(ii); MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ELEGIBILIDAD PARA MEDI-CAL § 5-I. Usted será elegible si su ingreso mensual contable no excede el 200% del nivel federal de pobreza ($1,733 para una persona en 2008) y si no tiene más de $4000 ($6000 si se trata de una pareja) en recursos no exentos.

D. ¿Qué sucederá con mi Medicare si solicito el restablecimiento acelerado (EXR, por sus siglas en inglés) de mis beneficios?

Usted reúne los requisitos para el restablecimiento acelerado de sus beneficios si (a) sus beneficios cesaron anteriormente debido a las ganancias obtenidas en el trabajo; (b) usted ha excedido su período extendido de elegibilidad (EPE, por sus siglas en inglés) en el que podía recuperar los beneficios para cualquier mes en el que sus ganancias fueran inferiores a la SGA; (c) su discapacidad continúa; (d) usted hace la solicitud dentro de los 60 meses a partir de la finalización de su EPE o si su SGA ocurrió después de eso, dentro de los 60 meses siguientes al último mes en que recibió beneficios. Recibirá seis meses de los beneficios provisionales por discapacidad del Seguro Social mientras se evalúa su discapacidad en función de los estándares de mejoras médicas. Con los beneficios provisionales, automáticamente recibe Medicare.

Con frecuencia, para el momento en que sus beneficios provisionales terminan, aún no se ha tomado una determinación sobre su solicitud de restablecimiento acelerado. Si usted se encuentra en su período extendido de cobertura de Medicare (EPMC), continuará recibiendo Medicare, incluida la Parte A libre de prima. Si su EPMC finaliza, incluso mientras usted recibe los beneficios provisionales, puede continuar con la Parte A de Medicare mediante el pago de la prima. El hecho de que usted reciba los beneficios provisionales o Medicare satisface los criterios de discapacidad de acuerdo con los programas de Medi-Cal, que pagarían sus primas, incluida la correspondiente a la Parte A.

Además, una vez que cesen sus beneficios provisionales, usted será elegible para Medi-Cal conforme al programa Beneficiario elegible para Medicare, antes conocido también como QMB, por sus siglas en inglés, o “quimby” y que ahora llamamos Programa de Ahorros de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés). Usted será elegible si su ingreso no supera el 100% del nivel federal de pobreza ($867 mensuales para una persona en 2008) y sus recursos no exentos no exceden los $4000 ($6000 en el caso de una pareja). Probablemente usted calificará para el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) conforme al programa de la Parte D. Medi-Cal paga las primas, los deducibles y los copagos (en la medida en que lo que pague Medi-Cal supere lo que paga Medicare, y sólo hasta el nivel de Medi-Cal) pero no cubre los artículos y los servicios que no están cubiertos por Medicare, es decir, ni oftalmológicos ni odontológicos.

Si el Seguro Social determina que usted ya no es elegible para los beneficios por discapacidad porque ha mejorado médicamente, también dejará de recibir Medicare. Sin embargo, si usted solicita una reconsideración dentro de los 10 días de haber recibido la notificación y pide continuar como beneficiario de Medicare, Medicare continuará hasta que se tome una decisión después de volver a considerar su caso.

11. ¿Cómo me inscribo en Medicare?

Puede hacerlo de dos maneras:

Medicare automáticamente incorporará a las personas de 65 años de edad o más en las Partes A y B cuando obtengan los beneficios del Seguro Social o de la jubilación del ferrocarril, y también a las personas más jóvenes que hayan recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social o de los ferroviarios durante no menos de 24 meses. Aproximadamente tres meses antes de ser elegible, recibirá un paquete de información de Medicare que incluirá su tarjeta de Medicare. Si Medicare no le envía esta información, llame a la Administración del Seguro Social, al 1-800-772-1213.

Si no recibe beneficios del Seguro Social, o de jubilación del ferrocarril, o por discapacidad, puede solicitar Medicare de manera voluntaria en su oficina local del Seguro Social o llamando al número 800. Esta posibilidad puede incluir a personas que tienen 65 años o más, pero que aún no tienen la edad suficiente para recibir beneficios de jubilación sin tener en cuenta las ganancias. Para inscribirse o solicitar información sobre su oficina local del Seguro Social, llame al 1-800-772-1213.

Puede solicitar Medicare en la oficina local del Seguro Social 21 meses después de haber recibido los beneficios por discapacidad. 42. C.F.R. § 406.12(e)(2). Esto le permitirá recibir los beneficios antes que si esperara que Medicare lo incorpore automáticamente después de un período de espera de 24 meses.

Si usted es elegible para Medicare porque padece insuficiencia renal terminal (IRT), debe solicitar Medicare en su oficina local del Seguro Social o llamando al número 800 del Seguro Social. Si está recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social pero se encuentra todavía en el período de espera de 24 meses, iniciar la diálisis hará que obtenga Medicare en forma temprana. Como se explicó anteriormente en la página 6, Medicare cubre a un cónyuge o a hijos, incluidos hijos adultos discapacitados con IRT.

12. ¿Tendré que pagar una prima por Medicare?

Si usted es elegible automáticamente para Medicare, no deberá pagar una prima para la Parte A. Si desea inscribirse en la Parte B, deberá pagar una prima de $96.40 mensuales en 2008 si su ingreso anual es de $82,000 o menos para una sola persona o de $164,000 para una pareja. En el caso de las personas con ingresos brutos ajustados más altos, la prima de la Parte B se ajusta mediante una escala móvil de acuerdo con los ingresos.

La prima de la Parte D que usted pagará dependerá del plan de medicamentos recetados que elija. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid prevén que el costo de un PDP en 2008 será, en promedio, $25 mensuales.

Si usted no es elegible automáticamente para Medicare, y tiene 65 años y es un ciudadano o un extranjero legal que ha vivido en los Estados Unidos durante por lo menos cinco años, puede inscribirse en Medicare de manera voluntaria. Deberá pagar una prima. La prima de la Parte A será de $423 mensuales durante 2008 si usted tiene 29 trimestres o menos de cobertura del Seguro Social; si tiene más trimestres, esta prima se ajustará mediante una escala móvil de acuerdo con los ingresos. Las personas pueden inscribirse de manera voluntaria en la Parte B, que cubre la mayor parte de la tecnología facilitante, sin inscribirse en la Parte A. Pero si el voluntario se inscribe en la Parte A, también deberá hacerlo en la Parte B. La inscripción voluntaria no está disponible para las personas menores de 65 años, incluso si tienen una discapacidad, a menos que sea como parte de un programa de incentivo laboral, como se describió antes en la pregunta 10.C.

13. ¿Cómo me inscribo en un plan de Medicare Advantage?

En general, puede afiliarse a un plan de Medicare Advantage cuando se inscribe en Medicare por primera vez o durante el período de elección anual, entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre de cada año, y durante el período de inscripción abierta de Medicare, del 1 de enero al 31 de marzo. Durante esos períodos, los beneficiarios de Medicare también pueden cambiar de plan o volver al sistema tradicional de Medicare de cargo por servicio. Si es elegible para Medi-Cal y para Medicare, puede realizar estos cambios en cualquier momento del año.

Puede averiguar qué opciones tiene en su área a través del Centro de Contacto para los Beneficiarios de Medicare al que se hace referencia en la pregunta 1. Recomendamos que consulte también con su programa HICAP local (encontrará la información de contacto también en la pregunta 1) antes de cambiarse del plan tradicional de Medicare a Medicare Advantage y para que lo asesoren en la elección de un plan. Los planes de Medicare Advantage deben brindar al menos la misma variedad de beneficios que el plan tradicional de Medicare y, a menudo, ofrecen beneficios adicionales, como servicios oftalmológicos u odontológicos. La opción de Proveedor preferido y otras opciones de coordinación disponibles a través de Medicare Advantage pueden resultarle más provechosas a los beneficiarios de Medicare que se encuentran en áreas rurales, ya que podrán obtener los servicios que necesitan en lugares donde no hay HMO de Medicare Advantage. Sin embargo, en todos los planes, los beneficiarios podrán acceder únicamente a los proveedores que participan en el plan.

Los planes de Medicare Advantage ofrecen una protección importante en relación con los procedimientos que no está disponible en el plan tradicional de Medicare: la posibilidad de apelar en un proceso de audiencia imparcial la negación de una autorización previa para equipos médicos duraderos o dispositivos protésicos u ortopédicos. En el plan tradicional de Medicare usted debe comprar el artículo antes de poder apelar la negativa de Medicare en relación con la cobertura.

14. ¿Puedo ser elegible para Medicare y Medi-Cal al mismo tiempo?

Si usted es elegible para Medicare, ya sea automáticamente o por inscripción voluntaria, es posible que también sea elegible para Medi-Cal. La elegibilidad para Medi-Cal no se detalla en este capítulo, pero consulte la pregunta 10, arriba. Además de la cobertura conforme a uno de los programas regulares de Medi-Cal, usted puede ser elegible para una ayuda con la prima bajo uno de los “Programas de Ahorros de Medicare”, como el programa Beneficiario elegible para Medicare que se trató en la pregunta 10.D., arriba, y el programa para Individuos Discapacitados Calificados que Trabajan, que se trató en la pregunta 10.C, arriba.

Si usted tiene Medi-Cal y Medicare, normalmente aconsejamos no adquirir una póliza de Medigap (consulte la pregunta 15 a continuación). Sin embargo, para aquellas personas cuyo ingreso contable supera el límite establecido por el Programa Federal para Personas Ancianas y con Discapacidades en Nivel de Pobreza (A&DFPL, por sus siglas en inglés), de $1081 por mes hasta marzo de 2008, sí lo recomendaríamos en los casos en que la alternativa sería una parte del costo de todos los ingresos contables superiores a $600 por mes. Consulte la información a continuación.

15. Si no reúno los requisitos para Medi-Cal, ¿existe otro seguro que pueda obtener para que me ayude a pagar los costos del plan original de Medicare? ¿Qué pueden decirme de Medigap?

Hay 12 pólizas estandarizadas de Medigap clasificadas de A a L que pueden ayudarle a pagar algunos de los costos (deducibles y copagos) que el plan tradicional de Medicare no cubre. Si bien conforme a la ley federal los beneficiarios de Medicare menores de 65 años no gozan del derecho a una inscripción abierta, la ley de California exige determinadas protecciones para el acceso de los beneficiarios de Medicare menores de 65 años (excepto para aquéllos con IRT) pero los limita a 6 de los 12 planes estandarizados. El período de inscripción abierta principal para las personas menores de 65 años abarca los primeros 6 meses que reciben Medicare. Para quienes eran beneficiarios de Medicare antes de cumplir los 65 años, también es un período de inscripción abierta el que corresponde a los primeros seis meses después de haber cumplido los 65 años. Para los beneficiarios de Medicare mayores de 65 años, la inscripción abierta es posible dentro de los seis meses posteriores a haber comenzado a recibir la Parte B de Medicare. Existen otras circunstancias que podrían dar lugar a un período de inscripción abierta o a un período de emisión garantizada (normalmente 63 días). Decidir si comprar una póliza y elegir una es un asunto complicado y personal. Le recomendamos que consulte su Programa local de Defensa y Asesoramiento en Seguros de Salud (HICAP,, por sus siglas en inglés) llamando al 1-800-434-0222. Consulte también el sitio web http://www.calmedicare.org/medigap/index.html.

Algunos de los beneficiarios de Medicare que se han jubilado cuentan con un seguro de salud para jubilados ofrecido por su sindicato o patrono anterior. Esta cobertura por jubilación puede pagar algunos de los costos de atención médica que Medicare no cubre.

16. Si tengo el plan tradicional de Medicare, ¿cuánto tendré que pagar, además de la prima, para tener los servicios de la Parte B?

Existe un deducible para los servicios de la Parte B que aumenta anualmente ($135 por año en 2008). Una vez que usted haya satisfecho este deducible en un año, Medicare pagará el 80% y usted el 20% del “monto aprobado por Medicare”. El monto aprobado por Medicare es la suma que Medicare establece que debería costar un servicio o un artículo. Si su médico o su proveedor no aceptan la asignación, sus costos pueden ser mayores.

17. ¿Qué quiere decir que mi médico o proveedor “acepta la asignación”?

Algunos proveedores del plan tradicional de Medicare han aceptado prestar servicios y proveer equipos según una asignación. Esto quiere decir que el proveedor acepta, como pago completo, el monto autorizado por Medicare. De este monto autorizado, Medicare paga el 80% y usted, el 20%. A los proveedores de la Parte B de Medicare sólo se les requiere que acepten la asignación en casos relacionados con: pruebas de laboratorio, servicios de ambulancia, medicamentos y productos biológicos cubiertos por Medicare y relacionados con el uso de equipos médicos duraderos, prótesis, ortopedia y suministros (por ejemplo, los medicamentos para una persona con asma que se utilizan en un nebulizador). En los demás casos no se exige a los proveedores que acepten la asignación y, por lo tanto, pueden escoger cuándo hacerlo y cuándo no.

Pregúntele al proveedor del equipo si está dispuesto a brindarle servicios por asignación. La ventaja de adquirir servicios y equipos a proveedores que han aceptado la asignación es obvia. Si usted lo solicita, los contratistas deberán proporcionarle una copia gratuita y actual (publicada en mayo de 2007) del Directorio de médicos y proveedores adheridos a Medicare (MEDPARD). En ese directorio figuran todos los médicos y proveedores de la zona que han acordado aceptar la asignación. MANUAL DE CONTRATISTAS DE MEDICARE § 7551(E). Para obtener una lista de los proveedores locales de equipos médicos duraderos según el tipo de equipo necesario, visite el sitio www.medicare.gov o llame al 1-800-663-4227.

18. ¿Qué sucede si mi médico no acepta la asignación?

Si su médico no acepta la asignación, podrá cobrarle un monto mayor que el permitido por Medicare. Esto se llama “facturación de saldos”. Sin embargo, la ley federal limita el monto del saldo que el médico le puede cobrar. Comúnmente, un médico que no acepta la asignación no puede cobrarle más del 115% del monto autorizado por Medicare. Llamamos a esto el “monto máximo”.

Por ejemplo, usted ve a su médico, que no acepta la asignación. La factura del médico es de $500 pero el monto autorizado por Medicare para ese servicio es sólo de $200. El médico deberá reducir su factura a $230. Medicare pagará $160 (el 80% de $200). El médico no podrá cobrarle más de $70 ($230 menos el pago de Medicare, de $160).

Los médicos pueden elegir no trabajar con el programa de Medicare y, así, quedar exentos del “monto máximo”. En el caso de que un médico decida dejar de ser un proveedor adherido a Medicare, deberá hacerlo por un mínimo de dos años. Ni Medicare ni una póliza de Medigap le reembolsarán la parte que Medicare o la póliza de Medigap hubiesen pagado si el médico no hubiese optado por dejar el plan.

Las protecciones del “monto máximo” y de la “asignación” rigen sólo para aquellos servicios que cubriría Medicare. Si el servicio es por algo que el médico sostiene que Medicare no cubre, le pedirá que firme un relevo de responsabilidad.

19. El “monto máximo”, ¿afecta también a los proveedores y fisioterapeutas que no aceptan la asignación?

No. Los proveedores y quienes prestan servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, al igual que otros proveedores que no acuerdan aceptar la asignación (es decir “participar”) no están sujetos al monto máximo, a diferencia de los médicos. Pueden cobrar más y seguir adheridos al programa de Medicare. Según nuestra experiencia, los terapeutas que se dedican a la rehabilitación de pacientes ambulatorios (terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla) frecuentemente aceptan la asignación, aunque existe un límite anual para los servicios de terapia ambulatoria que cubre Medicare, de $1,810 en 2008, excepto para el caso de pacientes que pueden probar que necesitan más días de terapia. No obstante, los proveedores de equipos médicos duraderos en general no aceptan la asignación, al menos en relación con los costosos equipos que nuestros clientes a menudo necesitan. Los proveedores de equipos médicos duraderos adheridos y “participantes” aceptan la asignación pero, en general, sólo en relación con ciertos tipos de equipos o suministros. Mientras que los proveedores adheridos que no aceptan la asignación deben facturar a Medicare para que Medicare abone directamente el 80% de la tarifa autorizada por Medicare, los proveedores que no están adheridos no facturan a Medicare. Usted deberá hacer el trámite para obtener el reembolso personalmente, presentando una reclamación a Medicare. Sin embargo, usted deberá tratar con un proveedor adherido para el caso de los artículos alquilados, suministros para la diabetes y medicamentos y suministros cubiertos por la Parte B, que se utilizan con equipos que incluyen prótesis.

Los proveedores adheridos a Medicare pueden cobrarle el precio del mercado. Usted podrá pagar cualquier suma por encima del monto autorizado por Medicare, más el 20% del monto autorizado, que es su copago. De hecho, esto puede representar mucho dinero, en especial cuando se trata de artículos costosos, como sillas de rueda hechas a la medida. No es poco común que Medicare fije el monto autorizado de una silla de ruedas a la medida en sólo el 40% o el 50% del valor del mercado. La diferencia entre el valor del mercado y el monto autorizado puede ser fácilmente de $5,000 o $6,000. Usted puede apelar lo inadecuado del monto permitido, pero en las Partes A y B del plan original de Medicare usted tiene que comprar el artículo antes de poder realizar la apelación. De modo que muchas personas no tienen la posibilidad de realizar una apelación.

20. Tengo ambas, Medicare y Medi-Cal, ¿debo pagar también el monto que Medicare no autoriza?

No. En su caso, Medi-Cal debe pagar el monto que excede la tarifa de Medicare. Esto se debe a una orden de la corte denominada mandato judicial Charpentier. El mandato proviene de una decisión en el caso de Charpentier v. Belshe, CCH Medicare and Medicaid Guide, New Dev. 43,123 (E.D. Cal. 1994). El mandato judicial Charpentier se aplica al equipo médico y a los suministros, como las sillas de ruedas a la medida.

De acuerdo con el mandato judicial Charpentier, usted y el proveedor deben solicitar primero la aprobación previa de Medi-Cal para el equipo a través de una Solicitud de autorización de tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés). Para obtener información sobre Medi-Cal, consulte el capítulo 10 de este manual. Si Medi-Cal aprueba la solicitud, informará al proveedor cuánto pagará Medi-Cal. Luego, el proveedor le enviará el equipo a usted y presentará una factura a Medicare electrónicamente. Una vez que Medicare haya abonado lo que considera es el 80% del monto autorizado, la factura se envía electrónicamente a Medi-Cal, que pagará el 20% de la tarifa establecida por Medicare. Luego, el proveedor preparará una factura de saldo por la diferencia entre lo que se pagó en el proceso electrónico de facturación cruzada y el monto que Medi-Cal hubiera pagado si hubiese sido el único pagador. Según nuestra experiencia, la única razón para la distorsión entre lo que cubrirán Medicare y Medi-Cal es que Medicare limita los equipos médicos duraderos a aquéllos que usted necesita para moverse en su propia casa, mientras que Medi-Cal cubre lo que usted necesita para movilizarse no sólo en su casa sino también en la comunidad.

Si desea obtener más información sobre el mandato judicial Charpentier, puede pedir a Disability Rights California una publicación llamada “Obtaining Durable Medical Equipment for Persons Eligible for Both Medicare and Medi-Cal” (Cómo obtener equipo médico duradero para personas elegibles tanto para Medicare como para Medi-Cal).

21. ¿Cómo sabré si Medicare cubrirá la tecnología facilitante que necesito?

Medicare sólo pagará los servicios y los equipos que considere razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado. 42 U.S.C. § 1395y (a)(1)(A); 42 C.F.R. § 411.15(k). Éste es el criterio de necesidad médica de Medicare. Además, Medicare interpreta que el estatuto cubre únicamente el equipo médico duradero que usted necesita usar en su casa. 42 U.S.C. § 1395x (n).

Para ciertos tipos de servicios y equipos, Medicare ha tomado una determinación respecto de si un dispositivo o servicio específico será cubierto como razonable y necesario y en qué circunstancias. Esas determinaciones conforman las determinaciones nacionales de cobertura (NCD, por sus siglas en inglés) que son vinculantes para todos los contratistas administrativos de Medicare para equipos médicos duraderos y a través de las instancias de apelación ante el contratista calificado independiente (QIC, por sus siglas en inglés) y el juez de derecho administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés). 42 U.S.C. §§ 1395ff(3)(B)(ii)(I) y 1395ff(f)(1)(A)(i). No obstante, estas determinaciones pueden apelarse, como última instancia, en una corte federal. Currier v. Leavitt, 490 F.Supp.2d 1, 5-7 (D.Me. 2007). Las determinaciones locales de cobertura para California son generadas por los contratistas administrativos de Medicare para equipos médicos duraderos tratados en la pregunta 3. El punto de partida es ver si existe alguna determinación nacional o local de cobertura que se ocupe del artículo que usted necesita. Visite el sitio web: www.cms.hhs.gov/mcd/overview.asp, en el que podrá buscar en la base de datos. También puede llamar al Centro Contacto para los Beneficiarios de Medicare para que lo ayuden directamente o a través de una referencia a Noridian para obtener copias de las determinaciones nacionales y locales de cobertura que usted necesita. (Consulte la pregunta 3, abajo). En los Anexos B y C hemos incluido versiones editadas de las determinaciones nacionales y locales de cobertura para “equipos facilitantes de la movilidad” o “dispositivos móviles eléctricos”, términos usados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que incluyen las sillas de ruedas. Éstas o cualquier determinación nacional o local de cobertura para cualquier servicio o equipo cubierto proporciona una guía para la justificación de la necesidad médica que debe argumentarse.

22. ¿Por qué Medicare sólo cubre la clase de silla de ruedas que necesito para moverme en mi casa, pero no la que necesito para moverme en la comunidad?

El estatuto de Medicare que incluye “equipo médico duradero” lo define como el equipo que “se utiliza en el domicilio del paciente”. Sección 1861(n) de la Ley, 42 U.S.C. § 1395x(n). Si bien los defensores legales sostienen que el Congreso utilizó ese término con el único fin de excluir de la cobertura el equipo utilizado en un hospital o en otros establecimientos médicos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han interpretado la frase “se utiliza en el domicilio del paciente” como parte de la definición de cobertura de la necesidad médica. MANUAL DE POLÍTICAS DE BENEFICIOS DE MEDICARE, Capítulo 15 § 110, CMS Pub. 100-02. Medicare no cubrirá, por ejemplo, características especiales de la silla de ruedas que usted necesita para movilizarse en la comunidad a menos que también necesite esas características para moverse en su casa. Medicare ha negado la cobertura de un sistema portátil de oxígeno necesario para ir al médico porque su uso sería fuera de la casa.

23. ¿Cómo define Medicare “mi domicilio” a los fines del equipo médico duradero? ¿En qué difiere la limitación respecto del hogar para los equipos médicos duraderos de la limitación de “confinado en el hogar” para la atención médica en el hogar?

A los fines de la cobertura de los equipos médicos duraderos, “en el hogar” significa cualquier lugar que no sea un hospital o centro médico que satisfaga la definición de establecimiento médico. “Hogar” puede referirse a una institución residencial (“pensión y cuidados”) o la casa de un familiar o amigo.

La regla de Medicare con respecto a los equipos médicos duraderos, “sólo lo que necesite en el hogar”, es menos severa que la limitación de “confinado en el hogar” para la atención médica de Medicare en el hogar. No se le consideraría “confinado en el hogar” y se le negaría la atención médica en el hogar de Medicare si usted fuera una persona cuadriplégica que utiliza un respirador y a pesar de su condición va a trabajar dos veces a la semana y necesita atención médica en el hogar para salir de la cama cada día y mantenerse vivo. S.S.A. §§ 1814(a), 1835(a); 42 U.S.C. §§ 1395f (a), 1395n (a).

24. ¿ Qué sucede si el proveedor del equipo médico duradero dice que Medicare no cubrirá lo que necesito? ¿Y si mi médico está de acuerdo con que necesito una mejora en el equipo que cubriría Medicare?

Si su médico o proveedor considera que es posible que Medicare no pague un artículo o servicio que normalmente cubre, deberá proporcionarle a usted una notificación escrita llamada Notificación previa al beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés). 42 U.S.C. § 1395pp. En el formulario de la Notificación previa al beneficiario (CMS-R-131-G, 6-02) deben explicarse los artículos y servicios en cuestión y las razones por las que el médico o proveedor cree que Medicare no los pagará.

Cuando recibe una Notificación previa al beneficiario, usted tiene dos opciones:

Si Medicare no paga, puede pedir que el proveedor le brinde el servicio o le proporcione el artículo y acordar pagar usted mismo (o a través de otro seguro) ese servicio o artículo. El proveedor presentará una reclamación a Medicare por una determinación inicial. Si Medicare niega la cobertura, el proveedor podrá facturarle a usted por el servicio. Usted también podrá apelar la negativa.

Usted puede decidir no recibir la atención médica. En este caso, su médico no presentará una reclamación a Medicare y usted no recibirá ninguna decisión de Medicare respecto del pago.

El procedimiento de la Notificación previa al beneficiario se aplica también a las mejoras. Por ejemplo, cuando el médico y el terapeuta ocupacional de un beneficiario de Medicare recetan una silla de ruedas con ruedas que puedan soportar calles y aceras llenas de baches, el proveedor de equipos médicos duraderos tendrá que emitir una Notificación previa al beneficiario en la que explique que, dado que el equipo médico duradero se limita a lo que usted necesita para moverse dentro de su casa, Medicare no pagará las características adicionales que usted necesita para movilizarse en la comunidad. MANUAL DE PROCESAMIENTO DE RECLAMACIONES DE MEDICARE, Capítulo 30, § 50.7.5 (10-01-03.)

25. ¿Qué puedo hacer para asegurarme de que Medicare no rechazará mi solicitud?

La clave para presentar una reclamación exitosa a Medicare es la documentación médica apropiada de la necesidad médica y la razonabilidad que haga referencia expresa a los estándares de cualquier determinación nacional o local aplicable de cobertura. Consulte los Anexos B y C y la pregunta 21. Tanto médicos como proveedores deben presentar informes detallados que:

establezcan su diagnóstico, pronóstico y la naturaleza y el grado de sus limitaciones funcionales;

enumeren los dispositivos y las intervenciones terapéuticas que usted ya ha probado; y

registren los resultados y su experiencia pasada con el artículo sugerido. El médico debe establecer que el equipo solicitado es médicamente necesario, forma parte de su tratamiento, tiene un posible resultado funcional y que no hay disponibles equipos adecuados que resulten menos costosos;

en el caso de que se trate de diversas piezas, como características especiales en una silla de ruedas, explique cuál es la razón por la que es necesario cada uno de esos artículos.

Si el artículo es un equipo médico duradero, recuerde que Medicare sólo considerará que usted lo necesita para llevar a cabo sus actividades de la vida cotidiana dentro de su casa. Medicare no cubre lo que usted necesita para moverse fuera de su casa y en la comunidad.

26. ¿Cómo puedo determinar si el equipo que necesito es un equipo médico duradero incluido en la Parte B de Medicare?

Medicare establece que los equipos médicos duraderos:

pueden resistir el uso repetido;

se utilizan principal y habitualmente para servir un fin médico;

generalmente no serían útiles para usted en ausencia de una enfermedad o lesión;

son apropiados para el uso en el hogar; 42 U.S.C. §§ 1395m(a)(13), 1395x(n); 42 C.F.R. § 414.202; y

son necesarios y razonables para tratar una enfermedad o una lesión, o para mejorar las funciones; 42 U.S.C. § 1395y(a).

Para que Medicare acepte cubrir un artículo de equipo médico duradero se deben cumplir todos estos requisitos. En situaciones especiales, es mejor clasificar un artículo como suministro, artefacto o dispositivo médico en vez de un equipo médico duradero. Esto se debe a que Medicare no cubrirá el equipo médico duradero si usted lo utiliza en un hospital o en un establecimiento de enfermería especializada. 42 U.S.C. §§ 1395x(n), 1395x(e)(1), 1395i-3(a)(1). Consulte Warder v. Shalala, 149 F.3d 73 (1st Cir. 1998).

27. ¿Qué artículos de equipo médico duradero cubre Medicare?

Consulte la lista de artículos en la Sección 280.1 del Manual de determinaciones nacionales de cobertura, Anexo A, que también está disponible en línea en www.cms.hhs.gov/manuals/IOM, Publicación 100-03. Medicare cubre equipos médicos duraderos como:

pulmotores, respiradores, respiradores artificiales con presión positiva intermitente y carpas de oxígeno;

camas de hospital;

sillas de ruedas —incluidas las sillas de ruedas eléctricas—, sillas a medida y vehículos eléctricos (como triciclos);

muletas, bastones, barras de trapecio o andadores;

inhaladores y nebulizadores;

sillas con orinal;

dispositivos de succión;

equipos de tracción;

marcapasos;

bombas de infusión;

baños de hidromasaje;

tiras reactivas para pruebas de sangre y monitores de glucosa en sangre (si es diabético); y

Mecanismos de elevación de asientos (no incluye la silla).

Medicare también pagará los suministros y los servicios institucionales de diálisis, y los suministros y el equipo de diálisis en el domicilio. 42 U.S.C. § 1395x(s).

Los artículos como camas de hospital y las sillas de ruedas se consideran médicos en esencia. CMS Pub. 100-02, MANUAL DE POLÍTICAS DE BENEFICIOS DE MEDICARE (MPBM), Capítulo.15 § 110.1.B.1. Los equipos que se utilizan generalmente para fines no médicos se consideran no médicos. Medicare no pagará equipos no médicos. Esto es válido incluso en el caso de los artículos que tienen un uso relacionado con lo médico. Por ejemplo, un filtro de aire podría ser necesario si usted padece alergias severas. Un acondicionador de aire podría ser necesario si usted tiene dificultad para controlar la temperatura interna de su cuerpo debido a un deterioro de su sistema nervioso autónomo. Medicare no considera que ninguno de estos equipos sea médico dado que el uso principal y habitual de un filtro de aire o de un acondicionador de aire es no médico. MPBM, Capítulo. 15, § 110.1.B.2 Consulte también CMS IOM Pub. 100-03, Capítulo. 1, Pt. 4 § 280.1, que incluye una lista de referencia de los equipos médicos duraderos cubiertos y no cubiertos.

Entre los artículos que Medicare no cubrirá podemos mencionar: todos los dispositivos de control ambiental, incluidos los artículos como filtros de aire y humidificadores (no médicos en esencia); máquinas para escribir en Braille y textos en Braille (educativos en esencia); todos los equipos para ejercicios físicos (no médicos en esencia); anteojos y lentes de contacto, excepto un par después de la cirugía de cataratas, y el alquiler de teléfonos y televisores durante las hospitalizaciones. MBPM, Id.; Bedford County General Hospital v. Heckler, 574 F. Supp. 943 (E.D. Tenn. 1983).

El efecto vinculante de las determinaciones nacionales de cobertura y de los manuales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en el proceso administrativo de apelaciones hace que sea muy difícil, sin recurrir a un litigio, revertir una negativa que se fundamente en que el artículo es no médico. Pero si se afina bien la puntería en ausencia de una exclusión expresa, tal vez podría hacerse lugar a otro caso como en el que Medicare aprobó una computadora para ayudar a una víctima de accidente cerebrovascular a comunicarse. El hombre no podía hablar ni escribir en forma legible. El Consejo de apelaciones de Medicare entendió que la computadora representaba un dispositivo protésico que reemplazaba la porción dañada de su cerebro. En otro caso parecido, en respuesta a la apelación, Medicare cubrió un sistema de lectura y escritura Visualtek —un dispositivo electrónico que puede magnificar un punto más de 60 veces su tamaño original—, como una ayuda médica y óptica razonable y necesaria para una persona con poca visión. Medicare Fair Hearing Decision, HIC No. 062-44-0658-A, 1980. Consulte también Currier v. Leavitt, 490 F.Supp.2d en 11-15.

Medicare puede cubrir unos pocos artículos especiales incluso cuando sean útiles en ausencia de una enfermedad o discapacidad. Entre éstos se incluyen las almohadillas de gel y los colchones de presión y de agua (cuando son recetados debido a la susceptibilidad a las úlceras de decúbito) y las lámparas de calor (si tiene una necesidad médica establecida de ese tratamiento). MANUAL DE POLÍTICAS DE BENEFICIOS DE MEDICARE§ 110.1.B.3.

28. ¿Qué factores tienen en cuenta los contratistas administrativos de Medicare para equipos médicos duraderos cuando deciden si pagarán o no un artículo?

Los factores que deben tenerse en cuenta están establecidos en el MANUAL DE POLÍTICAS DE BENEFICIOS DE MEDICARE en el Capítulo 15, § 110.1.C.

El equipo debe ser médicamente necesario para usted. Debe esperarse que represente una contribución significativa al tratamiento de su enfermedad o discapacidad. El contratista también deberá obtener una receta y otra información que establezca la razón por la que usted necesita el dispositivo.

El equipo debe ser razonable. Para determinar si esto es así, el contratista evaluará:

si el costo del artículo es demasiado elevado en relación con su beneficio terapéutico;

si ese artículo cuesta mucho más que otro artículo médicamente apropiado que podría servir para el mismo propósito; y

si el artículo sirve para el mismo propósito que el equipo que usted ya tiene a su disposición.

Si el contratista administrativo de Medicare para equipos médicos duraderos establece que otro dispositivo menos costoso pero apropiado satisfará su necesidad, limitará su pago al monto razonable para ese dispositivo.

29. ¿Cuál es la reglamentación federal para la compra o el alquiler de tecnología facilitante?

La norma básica es que usted alquilará un equipo médico duradero. Según esta norma, se limita el pago mensual de un alquiler al 10% del “monto de pago nacional limitado” del equipo durante los tres primeros meses de uso. El monto de pago nacional limitado se calcula mediante una fórmula. Después del tercer mes, el pago del alquiler será el 7.5% del monto de pago nacional limitado. Los pagos de alquileres se realizan mientras usted tiene la necesidad médica del equipo pero durante no más de 13 meses consecutivos para períodos de alquiler que comiencen el 1 de enero de 2006 o después de esa fecha.

Al finalizar el mes número trece, Medicare indicará al proveedor que transfiera a usted el alquiler del artículo. A partir de entonces, los pagos por el alquiler o la venta cesan, pero es posible que Medicare pague el mantenimiento y los servicios técnicos. Para participar en el programa de Medicare, los proveedores deben aceptar los 13 pagos como pago completo. Cualquier proveedor que a sabiendas y con intención facture por un monto mayor estará sujeto a multas y a que lo excluyan del programa. 42 U.S.C. §§ 1395m(a)(11), 1395u(j)(2).

Para alcanzar el máximo de 13 meses continuos, puede haber una interrupción del uso que no supere los 60 días, más los días que usted no use el dispositivo en el mes que cesó el uso. Por ejemplo, usted alquila un artículo en enero por 12 meses. Luego va al hospital el 15 de mayo y allí se queda durante 50 días, en junio y julio. El período de alquiler comenzó en el momento inicial en que alquiló el dispositivo. La misma política sobre el período continuo de alquiler se aplica a las interrupciones en la necesidad médica. 42 C.F.R. § 414.230(c)(3). El proveedor puede recoger el equipo pero deberá devolverlo cuando usted regrese a su casa o cuando el equipo sea otra vez médicamente necesario. Una interrupción de más de 60 días requerirá una nueva justificación de la necesidad médica y el comienzo de un nuevo período de alquiler. 42 C.F.R. § 414.230(d). Si usted se muda, su mudanza no representará necesariamente una interrupción en el período de uso continuo. Sin embargo, un equipo nuevo podría significar un nuevo período de uso continuo, a menos que el equipo sea nuevo debido a un cambio de proveedor.

Como beneficiario, usted podrá vender el equipo que haya comprado y que ya no necesite. En esas circunstancias, Medicare no podrá pedirle el reembolso.

30. ¿Hay alguna excepción a la norma de Medicare que rige el alquiler de equipos?

Hay cinco excepciones a la norma básica de alquiler. Se aplican diferentes normas en relación con la cobertura y la propiedad para cada una de estas excepciones:

los equipos económicos o que se adquieren en forma rutinaria;

los artículos que requieren servicio técnico frecuente y sustancial;

los artículos a la medida, como sillas de ruedas;

los dispositivos protésicos y ortopédicos (equipo médico no duradero); y

el oxígeno y el equipo para el oxígeno.

Los equipos económicos o que se compran en forma rutinaria son equipos que cuestan menos de $150 o que, al menos el 75% de las veces, se compran en vez de alquilarlos. Estos artículos pueden alquilarse o abonarse en un único pago. Son ejemplos de estos equipos los accesorios que se usan con los nebulizadores, los aspiradores o los respiradores. CMS Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare (MCPM), Capítulo 20, § 30.1. Si los alquila, no aplica la norma de los 13 meses, pero el total de los pagos no puede exceder el precio de compra. 42 U.S.C. § 1395m(a)(2).

Los equipos que requieren servicio técnico frecuente y sustancial, como los respiradores, los aspiradores y los nebulizadores, se alquilarán sólo por mes o se comprarán directamente. Si se alquilan, el total de los montos del alquiler no podrá exceder el precio de compra. 42 U.S.C. § 1395m(a)(3).

Los artículos a la medida (aquéllos que requieren modificaciones sustanciales para satisfacer sus necesidades personales) se comprarán en un único pago. 42 U.S.C. § 1395m(a)(4). El mantenimiento y el servicio técnico también pueden pagarse mediante un único pago. Si un dispositivo requiere o no una modificación sustancial es una cuestión de hecho. Por ejemplo, agregar un asiento a la medida y almohadillas de posición a una silla de ruedas puede hacer que ésta se convierta en un artículo a la medida. En general, comprar en un único pago un artículo que se utilizará durante años le resultará beneficioso.

Dispositivos protésicos y ortopédicos: los artículos no considerados equipos médicos duraderos se compran sólo en un único pago. 42 U.S.C. § 1395m(a)(6). Las excepciones incluyen los artículos que requieren servicio técnico frecuente y sustancial, suministros y equipos para nutrición parenteral/enteral y lentes intraoculares. CMS Pub. 100-04, MCPM, Capítulo 20, § 30.4.

En el caso del oxígeno y los equipos para el oxígeno sólo se cubre el alquiler. 42 U.S.C. § 1395m(a)(5).

31. ¿Cuándo repara o reemplaza Medicare los equipos médicos duraderos?

En general, Medicare considera que, durante un período continuo de necesidad médica, un equipo médico duradero tiene una vida útil de al menos cinco años. Pero es posible que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid establezcan una vida útil diferente y razonable para determinados artículos. Medicare cubrirá el reemplazo de un equipo médico duradero al finalizar su vida útil en tanto y en cuanto continúe siendo médicamente necesario. Medicare cubrirá también un equipo médico duradero de reemplazo o el costo de la reparación en ciertas circunstancias, si el contratista determina que:

el artículo se perdió o se dañó de manera irreparable; y

la pérdida o el daño no se debe al mal uso o a negligencia de su parte.

CMS Pub. 100-02, MBPM, Capítulo 15, § 110. El contratista no pagará un equipo médico duradero de reemplazo debido al mal uso o a negligencia, puesto que la cobertura del reemplazo en estas circunstancias no es razonable. 42 U.S.C. § 1395y(a)(1)(A). No se cubre la reparación para los equipos alquilados dado que estos gastos normalmente forman parte del cobro del alquiler. CMS Pub. 100-04, MCPM, Capítulo 20, § 10,2.

32. ¿Qué aparatos protésicos y ortopédicos cubre Medicare?

Medicare cubrirá los dispositivos protésicos razonables y necesarios que reemplacen parcial o completamente un órgano interno del cuerpo, incluidas bolsas y suministros para colostomía; aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello; laringes artificiales; y piernas, brazos y ojos artificiales. Esta lista no es completa. Usted puede argumentar en favor de la compra de cualquier dispositivo que reemplace la función de cualquier parte del cuerpo. A medida que aumenta la tecnología, también deberían aumentar los tipos de prótesis disponibles. Medicare cubrirá los suministros necesarios para el uso eficaz de dispositivos protésicos, como las baterías que se necesitan para hacer funcionar la laringe artificial.

33. ¿Qué aparatos y suministros médicos cubre Medicare?

Medicare cubrirá suministros y aparatos médicos cuando:

su médico certifique que son médicamente necesarios para usted; y

Medicare los considere razonables. 42 U.S.C. § 1395y(a)(1)(A). Esto incluye vendajes quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos que usted necesita para fracturas y dislocaciones.

34. ¿Cuál es la cobertura de Medicare para la diálisis y los servicios relacionados?

Medicare cubrirá la diálisis y los servicios relacionados con la diálisis cuando sean médicamente necesarios y proporcionados por un establecimiento aprobado. Medicare cubrirá también la compra o el alquiler, la instalación y el mantenimiento de todo el equipo necesario para la diálisis en el hogar. El equipo de diálisis incluye el riñón artificial y las máquinas automáticas de diálisis peritoneal, y el equipo de apoyo, como bombas de sangre, detectores de burbujas y otros sistemas de alarma. Medicare también ofrece servicios de apoyo de la diálisis en el hogar cuando éstos se especifican en un plan de tratamiento escrito. El apoyo incluye supervisión periódica, visitas de emergencia por parte de personal calificado y mantenimiento del equipo. 42 C.F.R. §§ 410.50, 410.52.

35. ¿Medicare tiene cobertura fuera de los Estados Unidos?

Medicare no cubrirá los servicios brindados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Constituyen excepciones:

los servicios de emergencia en un hospital; o

un hospital extranjero que esté mucho más cerca de su domicilio que cualquier hospital de los Estados Unidos. 42 C.F.R. § 411.9.

36. ¿Qué son las determinaciones nacionales y locales de cobertura?

Las determinaciones nacionales de cobertura son disposiciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid respecto de si un determinado servicio o artículo será cubierto por Medicare y en qué circunstancias. 42 U.S.C. § 1395ff(f)(1)(B). Las determinaciones nacionales de cobertura establecen normas nacionales que se utilizan para determinar si un servicio o artículo en particular es médicamente necesario según la Sección 1862(a)(1)(A) de la Ley del Seguro Social, 42 U.S.C. § 1395y(a)(1). Las determinaciones nacionales de cobertura también tratan el alcance de los beneficios, es decir, si un dispositivo determinado debe considerarse un equipo médico duradero, cuándo un dispositivo dado es un artículo de lujo personal excluido, etc. Los contratistas de equipos médicos duraderos que evalúan y procesan las reclamaciones, los planes de Medicare Advantage y todos los pasos del proceso administrativo de apelaciones por negativas de una reclamación deben cumplir las determinaciones nacionales de cobertura. 42 U.S.C. §§ 1395ff(c)(3)(B)(2)(ii), 1395ff(f)(1)(A)(i); 20 C.F.R. §§ 405.732, 405.860, 405.968(b)(1) Anexo 11 B páginas 11-52, es la determinación nacional de cobertura sobre “equipos facilitantes de la movilidad”, el término que utilizan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para referirse a las sillas de ruedas, las motocicletas tipo scooter, etc.

Las determinaciones locales de cobertura son disposiciones de los contratistas respecto de la necesidad médica de un servicio o artículo determinado según Medicare. 42 U.S.C. § 1395ff(f)(2)(B). Son elaboradas por la entidad regional de Contratistas administrativos de Medicare responsable de la evaluación médica y el pago de las reclamaciones. Para California, que está en la región D, los contratistas para equipos médicos duraderos y artículos relacionados son IntegriGuard, con su empresa matriz EDS, y Noriguard. Consulte la pregunta 3, arriba. Las determinaciones locales de cobertura son vinculantes para los contratistas encargados de la evaluación médica y los pagos, y para cualquier reconsideración (el primer paso en una apelación) que haga el contratista. En otros pasos de la apelación, las determinaciones locales de cobertura no son vinculantes, pero deben tenerse en cuenta. 42 U.S.C. § 1395ff(c)(3)(B)(ii). Las reglamentaciones van mucho más allá del estatuto y establecen que en la reconsideración, cuando el juez de derecho administrativo y el Consejo de apelaciones de Medicare participen en el proceso de apelación, las determinaciones locales de cobertura deberán contar con una “deferencia considerable” y, de no acatarse, la decisión deberá explicar la razón. 42 C.F.R. § 405.968(b)(2),(3) y § 405.1062(a), (b). Algunos planes de Medicare Advantage —y los contratistas que evalúan los rechazos de solicitudes de autorización previas de Medicare Advantage en el segundo paso de la reconsideración— pueden utilizar las determinaciones locales de cobertura como guía.

37. ¿Cómo me afectan las determinaciones nacionales de cobertura y las determinaciones locales de cobertura? ¿Cómo sabré si se utilizó una determinación nacional o local de cobertura para negar un pago?

Las determinaciones nacionales y locales de cobertura son las normas que se utilizan para determinar qué pagará y qué no pagará Medicare. A partir de un arreglo en un caso denominado Erringer v. Thompson, las notificaciones de la negativa deben indicar cuándo se utilizó una determinación local de cobertura para rechazar un pago, cuál es el número de identificación de la determinación local de cobertura y dónde se puede obtener una copia. Los contratistas de Medicare también deben informarle cuando una negativa se basa en una determinación nacional de cobertura. CMS Pub 100-08, MANUAL DE INTEGRIDAD DEL PROGRAMA MEDICARE, Capítulo. 3 § 3.4.2. Una vez que usted obtenga la determinación nacional o local de cobertura que se aplica al equipo médico duradero que usted quería que Medicare pagara, podrá identificar información adicional que podrá incluir cuando solicite una nueva determinación al contratista de Medicare. La nueva determinación es el primer paso en el proceso de apelación que se trata en la pregunta 43, más adelante.

38. ¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con una determinación nacional o local de cobertura, por ejemplo, en que un determinado dispositivo debería estar cubierto para personas con mis limitaciones por discapacidad o en mi situación? ¿Qué puedo hacer al respecto? ¿Puedo cuestionar la determinación nacional o local de cobertura mediante el proceso normal de apelación?

Si usted necesita un servicio o un artículo que no puede obtener o que Medicare no pagará a base de una determinación nacional o local de cobertura —es decir, si usted es una “parte agraviada” en el lenguaje de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid—, existe un procedimiento por el cual puede cuestionar total o parcialmente una determinación nacional o local de cobertura. 42 U.S.C. § 1395ff(f); 42 C.F.R. §§ 426.100 a 426.587. También existe un procedimiento a través del que puede solicitar que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid elaboren una determinación nacional de cobertura en relación con un servicio o un artículo específico. 42 U.S.C. § 1385ff(f)(4). Presentar una querella de “revisión” de una determinación nacional o local de cobertura es un proceso aparte y diferente del proceso de apelación respecto de la negativa de Medicare de pagar un dispositivo o un equipo. Al solicitar la “revisión” de una determinación nacional o local de cobertura usted está cuestionando la norma que se aplica o que se aplicó en su caso. En la apelación, usted no está cuestionando la determinación nacional o local de cobertura que se aplicó en su caso sino argumentando que la norma se aplicó en forma incorrecta, que usted sí reúne los requisitos en conformidad con esa determinación nacional o local de cobertura. Usted puede solicitar la “revisión” y, al mismo tiempo, apelar una determinación.

Hay plazos iniciales para presentar una querella mediante la que solicite la revisión de una disposición de una determinación nacional o local de cobertura. Si se ha rechazado una reclamación de pago, deberá presentar una querella dentro de los 120 días a partir de la fecha de recepción de la determinación inicial. Este período es el mismo que el que tiene para presentar una solicitud inicial de nueva determinación mediante el proceso de apelación del programa original o tradicional de Medicare.

También puede presentar una querella que cuestione una disposición de una determinación nacional o local de cobertura antes de conseguir el servicio o el artículo. Usted puede cuestionar una determinación nacional o local de cobertura incluso cuando no haya recibido el servicio o el artículo, siempre que su médico sostenga que lo necesita. Deberá presentar la querella dentro de los 6 meses siguientes a la fecha de la receta o la declaración del médico en la que explica que usted necesita dicho servicio o artículo.

39. ¿Qué sucede si mi cuestionamiento a la determinación nacional o local de cobertura o a una de sus disposiciones tiene éxito? ¿Pagará Medicare el servicio o el artículo?

Lo que usted obtendrá en este caso es que la determinación nacional o local de cobertura ya no constituya un obstáculo para procesar su reclamación o solicitud de Determinación anticipada de la cobertura de Medicare (ADMC) La norma de Medicare respecto de la necesidad médica y las demás normas seguirán aplicándose cuando se procese su reclamación. Por lo tanto, tener éxito en su cuestionamiento no necesariamente significa que Medicare pagará el servicio o el artículo.

40. Necesito una silla de ruedas eléctrica con características especiales. ¿Existe alguna forma en que puedo averiguar si Medicare la pagará o no antes de que yo acepte comprarla?

¡Sí! La ley de Medicare establece que los beneficiarios pueden pedir una determinación de cobertura por anticipado, antes de comprar el equipo médico duradero. 42 U.S.C. § 1395m(a)(15)(C). Esto se denomina una “Determinación anticipada de cobertura de Medicare”. La ley de Medicare destaca la importancia de una Determinación anticipada de cobertura de Medicare para artículos a la medida. La determinación de cobertura evalúa todo lo que esté incluido en las normas de Medicare. Esto incluye las determinaciones nacionales y locales de cobertura y la documentación médica que usted presente sobre la necesidad. Consulte CMS Pub. 100-08, MANUAL DE INTEGRIDAD DEL PROGRAMA MEDICARE, Capítulo 5, §§ 5.16 y 5.17.

41. ¿Cómo hago para presentar una determinación avanzada de cobertura de Medicare para la silla de ruedas eléctrica con características especiales que necesito?

Debe presentar una solicitud de Determinación anticipada de cobertura de Medicare a través de su proveedor de equipo médico duradero. El proveedor reunirá la portada y otros papeles que incluyan la explicación sobre el equipo médico duradero especial que usted solicita. Es responsabilidad suya obtener la justificación médica para la silla de ruedas y las características especiales que necesita. Luego debe enviar la solicitud de Determinación anticipada de cobertura de Medicare por correo o facsímil a IntegriGuard, el Contratista para la protección de pagos y Centro de Apoyo para la Integridad de los Beneficios de equipos médicos duraderos en la región D, en la que se incluye California. IntegriGuard será responsable de elaborar la Determinación anticipada de cobertura de Medicare sobre el equipo médico duradero.

La clave para obtener una Determinación anticipada de cobertura de Medicare favorable es la documentación médica en la que consten las razones por las que necesita la silla de ruedas y los motivos por los que la silla debe ser eléctrica y por los que necesita las características especiales. Dado que Medicare sólo cubre los equipos médicos duraderos que usted necesita para moverse en su casa, la documentación médica deberá explicar qué necesita usted para desarrollar sus actividades cotidianas en su hogar. El Anexo 11 B, que comienza en la página 11-52, es la Determinación nacional de cobertura sobre “equipos facilitantes de la movilidad” (el término que utilizan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para referirse a las sillas de ruedas y motocicletas tipo scooter en conjunto). El Anexo 11 C, que comienza en la página 11-57, es la Determinación local de cobertura sobre “dispositivos móviles eléctricos” (otro término que utilizan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para referirse a las sillas de ruedas y motocicletas tipo scooter) que se amplía en la determinación nacional de cobertura. Éstas son las normas que se aplicarán al recibir sus registros médicos. Considere la determinación nacional o local de cobertura una guía para ver qué debería incluir en su documentación médica. Si se rechaza la Determinación anticipada de cobertura de Medicare y usted decide que ese rechazo se debió a que no incluyó la información suficiente, deberá esperar seis meses antes de poder presentar otra solicitud por ese artículo.

42. ¿Puede el terapeuta ocupacional que a veces trabaja para el proveedor de equipos médicos duraderos realizar la evaluación que acompaña a la solicitud de Determinación anticipada de cobertura de Medicare o respaldar la solicitud de reembolso si procedo a adquirir la silla de ruedas sin presentar primero la solicitud de Determinación anticipada de cobertura de Medicare? ¿Qué sucede si pago directamente al terapeuta por esa evaluación?

No. Y pagar directamente al terapeuta no solucionará el problema. Se debe presentar una declaración mediante la que se establezca que no existe una relación económica, en general, entre los profesionales médicos que proveen la documentación médica y el proveedor de equipos médicos duraderos.

43. ¿Qué función cumple mi médico en la solicitud de Determinación anticipada de cobertura de Medicare, en la justificación médica o en la solicitud de reembolso?

Es necesario que se realice una reunión en persona con el médico que firma el certificado de necesidad y receta la silla de ruedas que usted necesita, aunque la mayor parte de la evaluación la haya realizado un terapeuta ocupacional.

44. Si la decisión respecto de la Determinación anticipada de cobertura de Medicare es una negativa, ¿puedo apelar? ¿Hay alguna otra cosa que pueda hacer?

No puede apelar una negativa a una Determinación anticipada de cobertura de Medicare. Según las normas de Medicare, sólo puede apelar una negativa al pago de algo que recibió. Sin embargo, puede cuestionar una negativa que se basó en una disposición de una determinación local o nacional de cobertura. Consulte las preguntas 35 y 36, arriba.

Si recibió una negativa y cree que si proporciona información adicional podría obtener una decisión favorable, puede volver a presentar la solicitud de Determinación anticipada de cobertura de Medicare después de seis meses.

45. Si la decisión respecto de la Determinación anticipada de cobertura de Medicare es una aprobación, ¿significa que Medicare pagará mi reclamación cuando yo compre el artículo?

El contratista de Medicare estará obligado por la decisión favorable respecto de la necesidad médica a aceptar su reclamación, siempre y cuando la reclamación se presente dentro de los 6 meses siguientes a la decisión sobre la Determinación anticipada de cobertura de Medicare. Sin embargo, pese a la Determinación anticipada de cobertura de Medicare, puede que exista un problema con su elegibilidad para Medicare cuando la reclamación se presente o que usted no esté de acuerdo con el monto autorizado. De modo que es posible que termine apelando, pero por razones diferentes de la necesidad médica.

46. ¿Qué derechos tengo si Medicare se niega a pagar mi reclamación o un plan de Medicare Advantage se niega a autorizar lo que necesito?

Si Medicare se niega a cubrir la reclamación, usted tiene derecho a apelar. Estos derechos le corresponden sea que esté inscrito en el plan original o tradicional de Medicare o en un plan de Medicare Advantage. Los procedimientos para la apelación bajo el plan tradicional u original de Medicare se explican en la pregunta 45. Los procedimientos para presentar una apelación en el caso de quienes están inscritos en los planes de Medicare Advantage se explican en la pregunta 46.

En 2001, el Congreso promulgó legislación para crear un sistema de apelaciones uniforme para las Partes A y B de Medicare tradicional. La reglamentación que introdujo los cambios en 42 C.F.R. §§ 405.900 – 405.1140 entró en vigencia el 1 de mayo de 2005. CMS Pub. 100-04, MANUAL DE PROCESAMIENTO DE RECLAMACIONES DE MEDICARE, Capítulo. 29. Entre los cambios, se introdujeron plazos para cada paso del proceso.

Una diferencia posible entre las apelaciones ante Medicare Advantage y las apelaciones ante el programa original de Medicare es la forma en que se cuenta el tiempo para apelar en función de una notificación. El programa original de Medicare establece expresamente que usted debe contar el tiempo para apelar a partir de la fecha de recepción, y que existe una presunción refutable de que una notificación que se le envía por correo se recibirá 5 días después de la fecha de la notificación, suponiendo que esa es la fecha de envío. La reglamentación de Medicare Advantage no dice nada al respecto.

Antes, las audiencias de Medicare eran llevadas a cabo personalmente por jueces de derecho administrativo del Seguro Social en una de las muchas oficinas de audiencias y apelaciones del Seguro Social. La Ley de Modernización de Medicare de 2003 trasladó el lugar en que funcionaban estas audiencias a la Oficina de audiencias y apelaciones de Medicare, en el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Hoy en día, las audiencias se llevan a cabo sólo en cuatro lugares del país, entre los que se incluye uno en Irvine, California. En vez de audiencias en persona, las únicas opciones viables son audiencias telefónicas o por videoconferencia, aunque la ley federal establece que los derechos de audiencia en relación con Medicare deben ser los mismos que los derechos en relación con el Seguro Social. 42 U.S.C. § 1395ff(b)(1)(A). La Oficina de audiencias y apelaciones de Medicare normalmente niega la autorización para audiencias en persona, incluso cuando los demandantes estén dispuestos a viajar a uno de los cuatro lugares en que están las oficinas.

En 2000, sólo se apeló el 3% de las reclamaciones de la Parte B que fueron rechazadas. De las reclamaciones no resueltas en el nivel inicial del contratista, los beneficiarios o proveedores de Medicare alcanzaron el éxito total o parcial en la mitad de esas apelaciones.

Existen temas parecidos en cada uno de los sistemas de apelación de Medicare. Entre éstos pueden mencionarse:

el derecho a la revisión de la negativa, reducción o cese de un servicio o artículo médico;

el derecho a ser notificado por escrito sobre la razón del rechazo de la reclamación y sobre los pasos para apelar;

el derecho a presentar una apelación tardía cuando se prueba que existe una buena causa;

el derecho a que el juez de derecho administrativo le dé una audiencia en la que usted pueda presentar evidencia y testimonio que respalden su caso; y

el derecho a que un juez federal revise el caso si usted pierde en el nivel administrativo de apelación.

47. ¿Cómo sabré si el contratista de Medicare rechaza mi reclamación en relación con un equipo médico duradero?

Recibirá una notificación por correo. Esa notificación se envía una vez cada 90 días y se denomina Notificación resumida de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés) o Explicación de los beneficios de Medicare (EOMB, por sus siglas en inglés). Esto se denomina una determinación inicial. En esa notificación se explicará la razón del rechazo, si se fundamentó en una determinación nacional o local de cobertura y, si así fuera, cómo puede usted obtener una copia. Incluirá también un número telefónico gratuito al que podrá llamar para obtener más información.

48. ¿Cuáles son mis derechos de apelación si estoy adherido al programa original o tradicional de Medicare y Medicare niega el pago de un artículo de equipo médico duradero?

Sus derechos de apelación comienzan cuando usted recibe la determinación inicial —la Notificación resumida de Medicare o la Explicación de los beneficios de Medicare—, como una negativa al pago de un dispositivo.

El primer paso en el proceso de apelación es presentar una solicitud escrita para que el contratista de Medicare que rechazó su reclamación vuelva a realizar una determinación. Para esto, tiene 120 días a partir de la fecha en que recibe la determinación inicial. El Anexo 11 D incluye información y un formulario de apelación que puede llenar y enviar al contratista de Medicare que rechazó su reclamación a la siguiente dirección:

DME MAC, P.O. Box 6727, Fargo ND 58108-6727,

Fax 1-888-408-7405

Sin embargo, antes de presentar la solicitud, quizás desee obtener más información sobre los motivos del rechazo, para saber si existe más información que pueda presentar. El contratista de Medicare tiene 60 días para tomar una nueva determinación. Si usted envía información adicional después de haber presentado su solicitud de nueva determinación, se sumarán 14 días al período en que se debe tomar una decisión respecto de la nueva determinación.

El segundo paso en el proceso de apelación consiste en que el contratista independiente calificado (QIC, por sus siglas en inglés) presente una solicitud de reconsideración por escrito. Para el caso de equipos médicos duraderos, dispositivos protésicos y ortopédicos, y medicamentos y suministros relacionados, el contratista independiente calificado es:

River Trust Solutions, Inc., P.O. Box 180208, Chattanooga TN 37401-7208.

River Trust es una filial de Blue Cross/Blue Shield. Usted tiene 180 días a partir de la fecha en que recibe la negativa a la nueva determinación para solicitar la reconsideración. El Anexo 11 D incluye información y un formulario de apelación que puede enviar por correo a River Trust, según se indica en el formulario de nueva determinación. La negativa a la nueva determinación, entre otras cosas, identificará los documentos que faltan y que debe presentar como parte de la solicitud de reconsideración, y se recomienda que toda evidencia que deba presentarse en el proceso de apelación se presente junto con la solicitud de reconsideración. Si al presentar la solicitud de reconsideración y cualquier evidencia adicional usted cree que puede haber más pruebas, infórmelo en el formulario. Deberá incluir una declaración que establezca los “alegatos de hecho o ley relacionados con el asunto en cuestión” y explique por qué usted no está de acuerdo con la determinación inicial o la nueva determinación. 42 C.F.R. § 405.966(a). El contratista independiente calificado debe ser independiente y contar con la pericia médica para evaluar los méritos médicos que fundamentan su reclamación. El plazo para emitir una decisión sobre la reconsideración es de 60 días a partir de la fecha de la solicitud, más 14 días adicionales cada vez que se presente evidencia adicional. Si el contratista independiente calificado no ha pronunciado su decisión sobre la reconsideración al finalizar ese período, deberá notificar al demandante que tiene derecho a optar por una audiencia con un juez de derecho administrativo.

El tercer paso en el proceso de apelación consiste en una audiencia ante un juez de derecho administrativo con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA) Usted sólo puede llegar a esta instancia si el monto involucrado en la controversia es de $120 o más en 2008, monto que se ajustará según el costo de vida en los años venideros. En determinadas circunstancias, las reclamaciones pueden sumarse para alcanzar el requisito respecto del monto. 42 C.F.R. § 405, 1006(e),(f). Tiene 60 días a partir de la fecha en que recibe la decisión del contratista independiente calificado para solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo. En el Anexo D se incluye información sobre la audiencia con el juez de derecho administrativo y el formulario de solicitud de dicha audiencia, que deberá enviar a la dirección que se indique en la decisión del contratista independiente calificado o a:

OMHA Western Regional Office

27 Technology Dr., Ste. 100, Irvine, CA 92618-2364

Teléfono: 866-495-7414

Las audiencias son telefónicas o por videoconferencia. Rara vez se autorizan audiencias en persona, aunque tanto el beneficiario de Medicare como los testigos estén dispuestos a viajar hasta Irvine. Las disposiciones no establecen ningún plazo específico para que el juez de derecho administrativo pronuncie su decisión.

El cuarto y último paso en el proceso administrativo de apelaciones es la revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés). Usted tiene 60 días a partir de la fecha de recepción de la decisión del juez de derecho administrativo para solicitar la revisión. En el Anexo D se incluye un formulario de apelación que deberá enviar a la dirección indicada en la decisión del juez de derecho administrativo, en el caso de que sea diferente de la siguiente:

DHHS, Departmental Appeals Board, MS 6127, Medicare Appeals Council,

330 Independence Avenue, S.W. Room G-644, Washington D.C. 20201

Si la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare es desfavorable, puede iniciarse una demanda en el distrito federal en el que vive el beneficiario de Medicare. Cualquier demanda debe iniciarse dentro de los 60 días a partir de la fecha de recepción de la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, siempre y cuando el monto involucrado sea de $1180 o más para 2007.

49. ¿Qué sucede si mi plan de Medicare Advantage niega la autorización para la silla de ruedas que me receta el médico?

Además de las apelaciones aceleradas y normales que se tratan aquí, hay también un proceso de apelaciones por “vía rápida” para los beneficiarios inscritos en los planes de Medicare Advantage que están por ser dados de alta de un hospital, de un establecimiento de enfermería especializada, de una agencia de cuidados de la salud o de un centro de rehabilitación integral. 42 C.F.R. §§ 422.620 – 422.626.

Primer paso: Determinación de la organización

En los planes de Medicare Advantage, es el plan y no el contratista de Medicare para equipos médicos duraderos quien elabora la determinación inicial respecto de si Medicare cubrirá o no un artículo o servicio, por ejemplo, autorizar una silla de ruedas. La decisión inicial se denomina “determinación de la organización”. 42 C.F.R. § 422.566. Son ejemplos de determinaciones de la organización las decisiones respecto de:

el pago de diálisis renales, emergencias o servicios de atención médica de urgencia que se obtengan fuera de la red;

si usted tiene derecho a recibir diversos servicios médicos del plan, por ejemplo, tecnología facilitante o pruebas de diagnóstico;

si usted puede acceder a especialistas; y

si el plan puede dar por finalizado un servicio.

Puede solicitar una determinación de la organización en un plazo normal o en un plazo acelerado. La forma en que se desarrolle el proceso dependerá del plazo que elija.

Plazo normal: Dentro del contexto del plazo normal, su plan de Medicare Advantage deberá notificarle su decisión dentro de los 14 días calendario a partir de la fecha de la solicitud de un servicio y dentro de los 30 días siguientes a la solicitud de un pago. 42 C.F.R. § 422.568. En el caso de las solicitudes de servicios, tanto usted como el plan de Medicare Advantage pueden extender este plazo 14 días más. Sin embargo, el plan de Medicare Advantage deberá justificar la extensión del plazo (deberá argumentar, por ejemplo, que necesita más información para beneficiarlo a usted).

Determinación acelerada de la organización: Si recurrir al plazo normal pusiera en grave peligro su vida, su salud o su recuperación, usted pudiera tener derecho a una determinación acelerada de la organización. 42 C.F.R. § 422.570. El plan de Medicare Advantage deberá acceder a la solicitud de una determinación acelerada si su médico presenta una declaración oral o escrita que respalde su necesidad de un plazo menor, porque el plazo normal pondría en grave peligro su vida, su salud o su posibilidad de recuperar el desempeño óptimo. 42 C.F.R. § 422.570(b). No es necesario que su médico esté afiliado al plan de Medicare Advantage, sólo deberá estar familiarizado con su condición. 42 C.F.R. § 422.570(a). Usted también puede solicitar una determinación acelerada de la organización sin la declaración del médico, pero Medicare Advantage puede rechazar su solicitud.

Si el plan de Medicare Advantage aprueba su solicitud de determinación acelerada, deberá comunicarle su decisión en no más de 72 horas a partir del momento en que reciba la solicitud. 42 C.F.R. § 422.572(a). Si el plan de Medicare Advantage necesita que proveedores fuera de la red le proporcionen más información médica, puede postergar la fecha límite hasta un máximo de 14 días calendario, ya sea porque usted lo solicita o porque el plan necesita más información para su beneficio. 42 C.F.R. § 422.572(b). Si el plan de Medicare Advantage le comunica verbalmente su rechazo, deberá confirmar la negativa por escrito dentro de los tres días hábiles siguientes a la notificación verbal. 42 C.F.R. § 422.572(c).

Si Medicare Advantage rechaza su solicitud de una determinación acelerada, deberá transferir la solicitud a la vía de plazo normal y comunicarle prontamente la negativa. 42 C.F.R. § 422.570(d). Luego, dentro de los tres días hábiles siguientes, deberá enviarle una carta en la que explique:

que la organización de mantenimiento de la salud procederá según el plazo normal;

que usted tiene derecho a presentar una queja si está en desacuerdo con la decisión; y

que usted tiene derecho a volver a presentar la solicitud acompañada de una declaración de su médico que la respalde.

Notificación escrita de rechazo: Si su plan de Medicare Advantage rechaza su solicitud acelerada de un servicio o de un pago (o, incluso, de parte del pago), deberá comunicárselo de inmediato por escrito. 42 C.F.R. § 422.572(c). La notificación deberá incluir:

las razones específicas que fundamentan el rechazo, en un lenguaje comprensible; e

información sobre su derecho a una reconsideración y a apelar, incluido el derecho a una reconsideración y a una apelación aceleradas.

Segundo paso: Reconsideración

Si no está de acuerdo con la determinación de la organización efectuada por el plan de Medicare Advantage, puede solicitar una reconsideración normal o acelerada. 42 C.F.R. § 422.578. La reconsideración deberá ser llevada a cabo por alguien que no haya participado en la elaboración de la determinación original de la organización. Cuando el tema en cuestión es la necesidad médica de un artículo o un servicio, la revisión deberá ser efectuada por un médico competente en el área médica pertinente. 42 C.F.R. § 422.590(g).

Reconsideración normal: Deberá presentar una solicitud de reconsideración normal escrita y firmada ante su plan de Medicare Advantage [42 C.F.R. § 422.582(a)] dentro de los 60 días de la notificación de la determinación inicial. 42 C.F.R. § 422.582(b). Si es por una buena causa, puede presentarla más tarde. 42 C.F.R. § 422.582.

Después de una reconsideración de su solicitud de servicios, el plan de Medicare Advantage deberá:

brindarle el servicio que usted solicita en la reconsideración; o bien

enviar una explicación escrita de la determinación junto con el expediente de su caso a la Entidad revisora independiente (IRE, por sus siglas en inglés) con la que tiene contrato Medicare para que lleve a cabo la revisión: Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus (Maximus CHDR), en un plazo de 30 días. 42 C.F.R. § 422.590(a).

Tanto usted como el plan de Medicare Advantage pueden prolongar este período por 14 días adicionales. Sin embargo, el plan de Medicare Advantage deberá justificar la extensión del plazo (deberá argumentar, por ejemplo, que necesita más información para su beneficio).

Después de una reconsideración de su solicitud de pago, el plan de Medicare Advantage deberá:

realizar el pago requerido; o

enviar una explicación escrita de la determinación desfavorable junto con el expediente de su caso a la Entidad revisora independiente con la que tiene contrato Medicare para que lleve a cabo la revisión: Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus (CHDR, por sus siglas en inglés), en un plazo de 60 días. 42 C.F.R. § 422.590(b).

Reconsideración acelerada: Usted o un médico pueden solicitar la reconsideración acelerada directamente ante el plan de Medicare Advantage para cuestionar la negativa de proveer o pagar un servicio, o la interrupción o la reducción de un servicio. 42 C.F.R. § 422.584(a). Al igual que con la determinación de la organización, el plan de Medicare Advantage deberá acelerar su reconsideración si el médico manifiesta (o el plan decide) que el plazo normal para la reconsideración de la determinación podría poner en grave peligro su vida, su salud o su recuperación. 42 C.F.R. § 422.584(c)(2).

Si su plan de Medicare Advantage rechaza una solicitud de reconsideración acelerada, deberá comunicarle mediante una notificación escrita que ha transferido automáticamente la solicitud al plazo normal. 42 C.F.R. § 422.584(d).

Si Medicare Advantage aprueba su solicitud de reconsideración acelerada, deberá notificárselo dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de dicha solicitud. Si se justifica, tanto usted como el plan de Medicare Advantage pueden extender este plazo por 14 días adicionales. 42 C.F.R. § 422.590(d). Si el plan de Medicare Advantage necesita que proveedores que no pertenecen al plan le suministren información médica, el plan de Medicare Advantage deberá requerir esa información dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de la solicitud. 42 C.F.R. § 422.590(d)(4).

El plan de Medicare Advantage deberá:

brindarle el servicio dentro de las 72 horas; o

enviar el expediente del caso junto con una explicación escrita de la decisión (si la hay) a la Entidad de revisión independiente con la que Medicare tiene contrato para que realice la revisión: Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus (Maximus CHDR), en un plazo de 24 horas. 42 C.F.R. §§ 422.590(d)(5), (f). Al mismo tiempo, el plan de Medicare Advantage deberá notificarle a usted que el asunto ha sido transferido a Maximus CHDR. 42 C.F.R. § 422.590(e).

Tercer paso: Revisión por el Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus

Si usted no está de acuerdo con el resultado de la reconsideración de Medicare Advantage, el Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus puede revisarlo. Si algunos de los puntos fueron resueltos, el Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus puede revisar sólo aquéllos que continúan en conflicto. El Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus es una agencia independiente que tiene contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. 42 C.F.R. § 422.592(a). El Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus debe llevar a cabo las revisiones con la rapidez requerida por su estado de salud. 42 C.F.R. § 422.592(b). Según el contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los plazos de los que el Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus dispone para una revisión acelerada son de 72 horas a 17 días; de 30 a 44 días para la negativa a prestar servicios y de 30 a 60 días para la negativa a efectuar pagos.

Cuando el Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus haya terminado su reconsideración, deberá enviarle por correo una notificación en la que:

establezca los motivos de su decisión; y

le informe sobre su derecho a una audiencia administrativa ante un juez de derecho administrativo si alguna parte de la decisión sobre la reconsideración es desfavorable. 42 C.F.R. § 422.594.

Cuarto paso: Audiencia con el juez de derecho administrativo

Usted puede solicitar una audiencia administrativa si:

la suma de dinero sobre la que usted y la organización de mantenimiento de la salud no están de acuerdo es superior a $120 en 2008, o

el valor proyectado del servicio requerido excede los $120 en 2008.

42 C.F.R. § 422.600. Al igual que con las audiencias con el juez de derecho administrativo que involucran el programa original de Medicare, para una audiencia con el juez de derecho administrativo, el monto involucrado se ajustará anualmente según el índice del costo de vida.

En el Anexo 11 D se incluye el formulario de solicitud de audiencia ante un juez de derecho administrativo con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare, que deberá enviarse a la dirección que figura en la decisión sobre la reconsideración. Debe presentar su solicitud dentro de los 60 días a partir de la fecha de notificación de la reconsideración por parte del Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus. 42 C.F.R. § 422.602(b). Aunque no hay una referencia expresa, suponemos que el plazo para solicitar una audiencia puede extenderse en virtud de una buena causa según el estándar en 42 C.F.R. § 405.1014(c).

Quinto paso: Revisión del Consejo de apelaciones de Medicare

Usted, el plan de Medicare Advantage o cualquier otra parte involucrada en la audiencia puede solicitar que el Consejo de apelaciones de Medicare revise la decisión de la audiencia administrativa. 42 C.F.R. § 422.608. Observe que, mientras que el plan puede solicitar la revisión por parte del Consejo de apelaciones de Medicare, las normas prohíben expresamente que el plan pida una audiencia con el juez de derecho administrativo. 42 C.F.R. § 422.596.

Sexto paso: Reapertura de una determinación

En cualquier momento durante su disputa con la HMO, a través de la determinación del Consejo de apelaciones de Medicare, usted puede pedir a la entidad que tomó la decisión que la reabra y la revise. 42 C.F.R. §§ 422.616, 405.980. La solicitud de reapertura puede ser especialmente útil si se ha agotado su tiempo de apelar. Usted cuenta con 12 meses a partir de la fecha de la notificación para presentar una solicitud de reapertura, y hasta cuatro años si puede argumentar una buena causa. 42 C.F.R. § 405.980(b). La solicitud de reapertura también puede ser la única opción disponible si usted no está satisfecho con la decisión del Centro de Resolución de Disputas sobre Asuntos de Salud Maximus y la suma en conflicto es inferior a $120, por lo que no puede acceder a una audiencia con el juez de derecho administrativo.

Séptimo paso: Revisión judicial

Cualquier persona que no se sienta satisfecha con una decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (o negativa a la revisión), incluido el plan de Medicare Advantage, puede solicitar una revisión judicial de la decisión si el monto en conflicto es de $1180 o más en 2008. 42 U.S.C. § 405(g); 42 C.F.R. § 422.612

50. ¿Cuáles son mis derechos cuando tengo una queja sobre un plan de Medicare Advantage que no atañe a una determinación de la organización ni al proceso normal de apelaciones?

Además del proceso de apelaciones, todos los planes deben contar con otros procedimientos de agravio para encauzar los temas que no atañen a determinaciones de la organización, tales como la cobertura y el pago de atención médica. Las quejas pueden utilizare para tratar temas como el tiempo de espera para las citas, el derecho a una revisión acelerada y los problemas con la atención al cliente. Medicare exige que los planes cuenten con un proceso eficaz de quejas que resuelva oportunamente los reclamos y le informa cómo utilizar esos procesos. Consulte 42 C.F.R. § 422.564.

Además de las apelaciones y las quejas, si lo que le preocupa es un tema relacionado con la calidad de la atención, usted puede presentar una querella a su Organización para la Mejora de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés). Para California, esa organización es Lumetra, 800-841-1602, un grupo de médicos practicantes y profesionales de la salud con experiencia que tratan temas de la calidad que exceden el alcance de Medicare Advantage.

51. ¿Dónde puedo obtener ayuda si tengo preguntas sobre Medicare?

Si desea información sobre la elegibilidad, la inscripción y las primas de Medicare, comuníquese con la Administración del Seguro Social, llamando al 1-800-772-1213.

Si necesita ayuda general con preguntas sobre Medicare, puede llamar al 1-800-Medicare (1-800-633-4227) y hablar con un representante de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. La línea TTY/TDD es 1-877-486-2048. También encontrará información en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: www.medicare.gov.

Para recibir asesoramiento gratuito y personalizado sobre Medicare y ayuda con las apelaciones, comuníquese al 1-800-434-0222 para reunirse con un asesor del Programa local de defensa y asesoramiento en seguros de salud (HICAP, por sus siglas en inglés) de su condado. Las personas con discapacidad pueden llamar a Disability Rights California, al 1-800-776-5746.

Si desea información sobre el programa de Medicare en California y sobre las opciones para la cobertura de los costos que no paga Medicare, puede utilizar el sitio www.calmedicare.org, auspiciado por la California HealthCare Foundation.

Estos son otros sitios web en los que encontrará información útil:

www.Medicare.gov, el Centro de Contacto para los Beneficiarios de Medicare

Daniel_Schreiner@cms.hhs.gov, el ombudsman para Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

www.cahealthadvocates.org, sitio web de los programas HICAP de California.

www.medicareadvocacy.org, el Centro de Defensa de Medicare, un centro legal de interés público con sedes en Washington, D.C., Connecticut y Arizona.

www.medicareright.org, Centro de Derechos de Medicare, una organización para la defensa del consumidor, con base en Nueva York.

www.vcu-barc.org, el programa de la Virginia Commonwealth University, que ayuda a personas con discapacidad y beneficios del SSI o del SSDI que intentan trabajar.

http://www.cms.hhs.gov/manuals/, que lo conduce a los manuales en los que se explican las normas de Medicare. Consulte particularmente los manuales en línea.

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ANEXOS DEL CAPÍTULO 11

Anexo 11-A

Manual de determinaciones nacionales de cobertura de Medicare

Capítulo 1, parte 4 (§ 200 – 310.1): Determinaciones de cobertura

§ 280 – Suministros médicos y quirúrgicos (Rev. 1, 3 de octubre de 2003)

§ 280.1 – Lista de referencia de equipos médicos duraderos (Rev. 37, emitida: 3 de junio de 2005; en vigencia: 5 de mayo de 2005; implementación: 5 de julio de 2005)

La lista de equipos médicos duraderos que se presenta a continuación se elaboró para facilitar al contratista el procesamiento de las reclamaciones por equipos médicos duraderos. Esta sección fue diseñada como una herramienta de referencia rápida para determinar la cobertura de determinados equipos médicos duraderos y especialmente para aquellos artículos a los que comúnmente se hace referencia tanto por la marca como por el nombre genérico. La información que aquí se incluye le aplica (donde corresponda) a todas la determinaciones nacionales de cobertura de equipos médicos duraderos tratadas en la parte de este manual que se refiere a los equipos médicos duraderos. La lista está organizada en dos columnas. La primera columna enumera alfabéticamente diversas categorías genéricas de equipos sobre los cuales los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han elaborado determinaciones nacionales de cobertura; la segunda columna se refiere a la cobertura.

En el caso de categorías de equipos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han determinado como cubiertas por los beneficios relacionados con los equipos médicos duraderos, la lista detalla las condiciones de cobertura que deben cumplirse si el pago debe ser autorizado para el alquiler o la compra de un equipo médico duradero por parte de un paciente dado, o hace referencia cruzada a otra sección del manual en la que se describen con más detalle los criterios de cobertura aplicables. En cuanto a las categorías de equipos no cubiertos como equipos médicos duraderos, la lista incluye una breve explicación de los motivos por los que esa categoría no tiene cobertura. Esta lista de equipos médicos duraderos se actualizará periódicamente de forma que refleje cualquier determinación nacional de cobertura nueva que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid elaboren con respecto a otras categorías de equipos.

Cuando el contratista recibe una reclamación por un artículo del equipo que no parece incluirse lógicamente en ninguna de las categorías genéricas enumeradas, tiene la autoridad y la responsabilidad de decidir si esos artículos están cubiertos por los beneficios relacionados con los equipos médicos duraderos.

Cada contratista debe tomar estas decisiones a base del asesoramiento de sus consultores médicos, y teniendo en cuenta:

El Capítulo 20 del MANUAL DE PROCESAMIENTO DE RECLAMACIONES DE MEDICARE: “Equipos médicos duraderos, prótesis y dispositivos ortopédicos, y suministros”.

Si la comercialización del artículo ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y en general se considera seguro y eficaz para el propósito buscado; y

si el artículo es razonable y necesario para ese paciente en particular.

El término equipo médico duradero se define como equipos que:

se utilizan principal y habitualmente para servir un fin médico;

generalmente no serían útiles para una persona en ausencia de una enfermedad o lesión;

son apropiados para usarse en el hogar del paciente; y

pueden soportar el uso repetido o continuo, es decir, normalmente pueden ser alquilados y utilizados por sucesivos pacientes.

Lista de referencia de equipos médicos duraderos

Artículo	Cobertura
Purificadores de aire	Rechazados. Es un equipo de control ambiental, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Acondicionadores de aire	Rechazados. Es un equipo de control ambiental, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Camas de aire	(Consulte “Camas de aire”, §280.8 de este manual).
Colchones y almohadillas de presión alterna, y almohadillas de lana de cordero	Cubiertos si el paciente tiene o es muy propenso a las úlceras de decúbito (escaras) y el médico especifica que él mismo supervisará el curso de tratamiento.
Monitores de marcapasos con señal audible/visible	(Consulte “Monitores de marcapasos independientes”).
Dispositivos para la comunicación sintética	(Consulte “Dispositivos generadores de habla”, §50.1 de este manual).
Asientos elevadores para bañeras	Rechazados. Es un artículo de conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Asientos para bañeras	Rechazados. Es un artículo de confort o conveniencia, un equipo de higiene, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Cama de perlas	(Consulte la §280.8.).
Artículo	Cobertura
Baños en cama (de tipo hogareño)	Rechazados. Es un equipo de higiene, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Elevadores para camas	Rechazados. Es un artículo no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Cama dura con tabla	Rechazada. Es un artículo no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Bacinillas (tipo hospital, autoclavables)	Cubiertas si el paciente está confinado a la cama.
Barreras para camas	(Consulte “Camas de hospital”, §280.7 de este manual).
Respaldo ortopédico para cama (eléctrico o manual)	Rechazado. No es una cama de hospital sino un artículo de confort o conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Camas (oscilantes)	Rechazadas. Es un equipo institucional, no apropiado para el uso en el hogar.
Asientos de inodoro para bidé	(Consulte “Asientos para inodoros”).
Analizadores de glucosa en sangre (de reflexión, colorimétrico)	Rechazados. No son adecuados para el uso en el hogar (consulte la §40.2 de este manual).
Monitores de glucosa en sangre	Cubiertos si el paciente reúne ciertos requisitos (consulte la §40.2 de este manual).
Textos educativos en Braille	Rechazados. Es un equipo educativo, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Bastones	Cubiertos si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Garrafas	Rechazadas. Es un artículo de conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Catéteres	Rechazados. Suministro descartable, que no puede volver a utilizarse (§1861(n) de la Ley). (Consulte el Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare”, capítulo 20, DMEPOS).
Artículo	Cobertura
Sillas con orinal	Cubiertas si el paciente está confinado a la cama o a la habitación. NOTA: La expresión “confinado a la habitación” significa que el estado del paciente es tal que le está médicamente contraindicado dejar la habitación. En general, la posibilidad de acceder al baño no es un factor que influya en esta determinación. Sin embargo, el confinamiento de un paciente a una casa que carece de instalaciones sanitarias puede equipararse a un confinamiento a la habitación. Más aún, también puede realizarse el pago si la condición médica de un paciente lo confina a una cierta planta de la casa, que no cuenta con un baño.
Comunicadores	(Consulte “Dispositivos generadores de habla”, §50.1 de este manual).
Dispositivos de movimiento pasivo continuo	Los dispositivos de movimiento continuo pasivo son mecanismos cubiertos para pacientes que han tenido un reemplazo total de rodilla. Se reúnen los requisitos para la cobertura cuando el dispositivo comienza a utilizarse dentro de los 2 días siguientes a la cirugía. Además, la cobertura se limita a la porción del período de 3 semanas que sigue a la cirugía durante la que el dispositivo se utiliza en la casa del paciente. No se cuenta con evidencia suficiente que justifique la cobertura durante períodos más prolongados o para otras aplicaciones.
Dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés)	(Consulte la §240.4 de este manual).
Muletas	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la sección §280.3 de este manual).
Asientos de elevación eléctricos acolchados	(Consulte “Asientos de elevación”).
Deshumidificadores (de habitación o del tipo de sistema de calefacción central)	Rechazados. Es un equipo de control ambiental, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Dispositivos diatérmicos (del tipo de ondas de pulsos estándar)	Rechazados. No adecuado para el uso en el hogar (consulte la §150.5 de este manual).
Monitores electrónicos digitales de marcapasos	(Consulte “Monitores de marcapasos independientes”).
Artículo	Cobertura
Bolsas y sábanas descartables	Rechazadas. Suministros descartables, que no pueden volver a utilizarse (§1861(n) de la Ley).
Medias elásticas	Rechazadas. Suministros descartables, artículos que no pueden alquilarse (§1861(n) de la Ley). (Consulte la §270.5 de este manual).
Purificadores de aire eléctricos	Rechazados (consulte “Purificadores de aire”). (§1861(n) de la Ley).
Camas de hospital eléctricas	(Consulte “Camas de hospital”, §280.7 de este manual).
Estimulación eléctrica para heridas	Rechazada. No apropiada para el uso en el hogar. (Consulte la §270.1 de este manual).
Máquinas electrostáticas	Rechazadas (consulte “Purificadores de aire y acondicionadores de aire”). (§1861(n) de la Ley).
Elevadores	Rechazados. Es un artículo de conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Bacinillas para recoger los vómitos	Rechazadas. Es un artículo de conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Dilatadores esofágicos	Rechazados. Es un instrumento para el médico, no apropiado para el uso por el paciente.
Equipo de ejercicio físico	Rechazado. Es un artículo no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Soportes de tela	Rechazado. Suministros descartables, artículos que no pueden alquilarse (§1861(n) de la Ley).
Mascarillas faciales (oxígeno)	Cubiertas en los casos en que está cubierto el oxígeno. (Consulte la §240.2 de este manual).
Mascarillas faciales (quirúrgicas)	Rechazadas. Artículo descartable, que no puede volver a utilizarse (§1861(n) de la Ley).
Medidores de flujo	(Consulte “Reguladores médicos de oxígeno”). (Consulte la §240.2 de este manual).
Dispositivos para respiración fluida asistida	(Consulte “Respiradores mecánicos intermitentes de presión positiva”).
Dispositivos para compresas	(Consulte “Almohadillas eléctricas”).
Colchones y almohadillas de flotación de gel	(Consulte “Colchones y almohadillas de presión alterna”).
Barras de sostén	Rechazadas. Es un equipo de autoayuda, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Almohadillas acolchadas de espuma para calor y masajes	Rechazadas. Es un artículo no médico en esencia para confort personal (§1861(n) y 1862(a)(6) de la Ley).
Artículo	Cobertura
Plantas de calefacción y enfriamiento	Rechazadas. Es un equipo de control ambiental, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Almohadillas eléctricas	Cubiertas si el personal médico del contratista determina que para la condición médica del paciente la aplicación de calor a través de una almohadilla eléctrica es terapéuticamente eficaz.
Lámparas de calor	Cubiertas si el personal médico del contratista determina que para la condición médica del paciente la aplicación de calor a través de una lámpara es terapéuticamente eficaz.
Camas de hospital	(Consulte la §280.7 de este manual).
Almohadillas de calor	(Consulte “Almohadillas eléctricas”).
Humidificadores (oxígeno)	(Consulte “Humidificadores de oxígeno).
Humidificadores (de habitación o del tipo de sistema de calefacción central)	Rechazados. Es un equipo de control ambiental, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Elevadores hidráulicos	(Consulte “Elevadores para pacientes”).
Protectores para incontinencia	Rechazados. Suministro descartable, artículo higiénico (§1861(n) de la Ley).
Bombas de infusión	Para bombas externas e implantables, consulte la §40.2 de este manual. Si la bomba se utiliza con un sistema terapéutico nutricional enteral o parenteral, consulte la §180.2 de este manual para ver las normas especiales de cobertura.
Jeringas inyectoras (inyección hipodérmica)	Rechazadas. Suministro para la autoadministración de medicamentos no cubierto, dispositivos a presión (§1861(s)(2)(A) de la Ley) para la inyección de insulina.
Respiradores mecánicos intermitentes de presión positiva	Cubiertos si la capacidad respiratoria del paciente está gravemente deteriorada.
Pulmotores	(Consulte “Respiradores”).
Equipos de irrigación	Rechazados. Suministro descartable, equipo higiénico (§1861(n) de la Ley).
Almohadillas de lana de cordero	(Consulte “Colchones y almohadillas de presión alterna, y almohadillas de lana de cordero”).
Mallas	Rechazados (consulte “Mallas de presión”). (§1861(n) de la Ley).
Artículo	Cobertura
Bombas para linfedema	Cubiertas. (Consulte “Dispositivos de compresión neumática”, §280.6 de este manual).
Dispositivos para masajes	Rechazados. Es un artículo para confort personal, no médico en esencia (§1861(n) y 1862(a)(6) de la Ley).
Colchones	Cubiertos sólo cuando es médicamente necesaria una cama de hospital. (No se permitirá un cargo adicional por colchón de reemplazo cuando se alquile una cama de hospital con colchón). (Consulte la §280.7 de este manual).
Reguladores médicos de oxígeno	Cubiertos si la capacidad respiratoria del paciente está gravemente deteriorada. (Consulte la §240.2 de este manual).
Sillas geriátricas móviles	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual). (Consulte “Sillas móviles con ruedas”).
Sillas de ruedas con motor	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Estimuladores musculares	Cubiertos para determinadas condiciones. (Consulte la §250.4 de este manual).
Nebulizadores	Cubiertos si la capacidad respiratoria del paciente está gravemente deteriorada.
Camas oscilantes	Rechazadas. Es un equipo institucional, no apropiado para el uso en el hogar.
Mesas para comer en la cama	Rechazadas. Es un artículo de conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Oxígeno	Cubierto si ha sido recetado en relación con un equipo médico duradero médicamente necesario. (Consulte la §240.2 de este manual).
Humidificadores de oxígeno	Cubiertos si el oxígeno ha sido recetado en relación con un equipo médico duradero médicamente necesario, con el objeto de humidificar el oxígeno. (Consulte la §240.2 de este manual).
Reguladores de oxígeno (médicos)	(Consulte “Reguladores médicos de oxígeno”).
Tiendas de oxígeno	(Consulte la §240.2 de este manual).
Unidades para baños de parafina (portátiles)	(Consulte “Unidades portátiles para baños de parafina”).
Artículo	Cobertura
Unidades para baños de parafina (estándar)	Rechazadas. Es un equipo institucional, no apropiado para el uso en el hogar.
Barras paralelas	Rechazadas. Equipo para ejercicio físico, especialmente de uso institucional. Hay otros dispositivos (por ejemplo, andadores) que satisfacen las necesidades del paciente en el hogar.
Elevadores para pacientes	Cubiertos si el personal médico del contratista determina que la condición médica de un paciente es tal que el paciente necesita movilizarse periódicamente para mejorar o para detener o retrasar el deterioro de la condición.
Percutores	Cubiertos para movilizar las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica o enfisema, cuando el paciente/operador del percutor eléctrico recibe adiestramiento adecuado por parte de un médico o terapeuta y no haya una persona capacitada disponible para administrar la terapia manual.
Sistemas portátiles de oxígeno	1. Regulado, cubierto (ajustable, cubierto en condiciones especificadas por una espirometría). Remita todas las reclamaciones por esta determinación al personal médico. 2. Preestablecido, rechazados (la espirometría no indica emergencia, primeros auxilios, o no es ajustable). Equipo preventivo, no terapéutico en esencia.
Unidades portátiles para baños de parafina	Cubiertas cuando el paciente ha superado exitosamente un período de prueba con terapia con parafina recetada por el médico y se espera que el estado del paciente mejore con el uso a largo plazo de esta modalidad.
Calefactores portátiles para la habitación	Rechazados. Es un equipo de control ambiental, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Bombas portátiles de hidromasaje	Rechazadas. Es un artículo no médico en esencia, sino para confort personal (§1861(n) y 1862(a)(6) de la Ley).
Tablas de drenaje postural	Cubiertas si el paciente padece una enfermedad pulmonar crónica.
Artículo	Cobertura
Unidades portátiles de oxígeno preestablecidas	Rechazadas. Equipo de emergencia, primeros auxilios o preventivo. No es terapéutico en esencia.
Mallas de presión	Rechazados. Suministros descartables, artículos que no pueden alquilarse (§1861(n) de la Ley).
Cardio tacómetros	Rechazados. No razonable ni necesario para controlar el pulso de un paciente confinado al hogar, con o sin marcapasos cardíaco.
Bastones de cuatro apoyos	Cubiertos si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Asientos elevados para inodoro	Rechazados. Es un equipo de conveniencia e higiene, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Colorímetros de reflectancia	(Consulte “Analizadores de glucosa en sangre”).
Respiradores	(Consulte “Respiradores”).
Sillas móviles con ruedas	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual). La cobertura se limita a las sillas con ruedas giratorias de al menos 5 pulgadas de diámetro, y específicamente diseñadas para satisfacer las necesidades de personas enfermas, lesionadas o de algún otro modo afectadas. No está cubierta la amplia variedad de sillas con ruedas giratorias más pequeñas como las de uso común en las casas, oficinas e instituciones para muchos fines no relacionados con el cuidado o el tratamiento de personas enfermas o lesionadas. Este tipo de sillas no es médica en esencia. (§1861(n) de la Ley).
Andadores de seguridad con ruedas	Cubiertos si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Baños sauna	Rechazados. Es un artículo no médico en esencia sino para confort personal (§1861(n) y 1862(a)(6) de la Ley).
Elevadores de asientos	Cubiertos en las condiciones especificadas en la §280.4 de este manual. Refiera todas las reclamaciones por esta determinación al personal médico.
Artículo	Cobertura
Monitores de marcapasos independientes	Cubiertos cuando son recetados por un médico para un paciente con marcapasos cardíaco. (Consulte la §§20.8.1 y §280.2 de este manual).
Baños Sitz	Cubiertos si el personal médico del contratista determina que el paciente tiene una infección o lesión en el área perineal y el artículo ha sido recetado por el médico del paciente como parte de un régimen de tratamiento en el hogar del paciente.
Tubos de oxígeno de repuesto	Rechazados. Es un suministro preventivo o de conveniencia.
Máquinas que enseñan a hablar	Rechazadas. Es un equipo educativo, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Elevadores para escaleras	Rechazados (consulte “Elevadores”). (§1861(n) de la Ley).
Dispositivos para mantener erguido al paciente	Rechazados. Es un artículo de conveniencia, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Almohadillas calientes	Estas almohadillas se cubren en las mismas condiciones que las almohadillas eléctricas. (Consulte “Almohadillas eléctricas”)
Dispositivos de succión	Cubiertos si el personal médico del contratista determina que el dispositivo que se especifica en la reclamación es médicamente necesario y apropiado para utilizar en el hogar sin supervisión técnica o profesional.
Medias de compresión	Rechazadas. (Consulte “Soportes de Tela”) (§1861(n) de la Ley).
Calzas quirúrgicas	Rechazadas. Suministros descartables, artículos que no pueden alquilarse (§1861(n) de la Ley).
Sistemas de alerta telefónica	Rechazados. Estos son sistemas de comunicación de emergencias y no cumplen una función diagnóstica ni terapéutica.
Asientos para inodoro	Rechazados. Es un artículo no médico (§1861(n) de la Ley).
Equipos de tracción	Cubiertos si el paciente padece una disfunción ortopédica que requiere un equipo de tracción que impida la ambulación durante el tiempo que se lo usa. (Tenga en cuenta la cobertura de dispositivos que se utilizan durante la ambulación, por ejemplo, el collarín cervical, bajo la cláusula de aparatos ortopédicos).
Artículo	Cobertura
Barras de trapecio	Cubiertas si el paciente está confinado a la cama y necesita una barra de trapecio para sentarse a causa de una condición respiratoria, para cambiar su cuerpo de posición por otros motivos médicos, o para acostarse o levantarse de la cama.
Cinta de andar para ejercicio físico	Rechazadas. Es un equipo para ejercicio físico, no médico en esencia (§1861(n) de la Ley).
Gabinetes de luz ultravioleta	Cubiertos para determinados pacientes con psoriasis intratable generalizada. Mediante las consultas correspondientes, el contratista deberá determinar si existen factores médicos o de otra índole que justifiquen el tratamiento en casa en vez de en lugares alternativos tales como el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital.
Orinales autoclavables	Cubiertos si el paciente está confinado a la cama (tipo cama de hospital).
Vaporizadores	Cubiertos si el paciente padece una enfermedad respiratoria.
Respiradores	Cubiertos para el tratamiento de enfermedades neuromusculares, enfermedades torácicas restrictivas e insuficiencia respiratoria crónica a consecuencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Incluye ambos tipos, de presión positiva y negativa. (Consulte la §240.5 de este manual).
Andadores	Cubiertos si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Almohadillas y colchones de agua y de presión	(Consulte “Colchones y almohadillas de presión alterna, y almohadillas de lana de cordero”).
Sillas de ruedas (manuales)	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Sillas de ruedas (con motor)	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Sillas de ruedas (scooters o vehículos de motor)	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Artículo	Cobertura
Sillas de ruedas (a la medida)	Cubiertas si el paciente cumple con los criterios para Equipos facilitantes de la movilidad (consulte la §280.3 de este manual).
Equipo para baños de hidromasaje	Cubierto si el paciente está confinado a su casa y padece una condición (estándar) para la cual cabe esperar que los baños de hidromasaje representen un beneficio terapéutico fundamental que justifique el costo. Si el paciente no está confinado a su casa, pero sí padece una condición de esa índole, el pago se limitará al costo de los servicios en algún otro lugar, como el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital participante, si esa alternativa es menos costosa. En todos los casos, dirija la reclamación al personal médico para su determinación.
Bombas de hidromasaje	Rechazadas (consulte “Bombas portátiles de hidromasaje”). (§1861(n) de la Ley).
Bastones blancos	Rechazados. (Consulte la §280.2 de este manual). (No se consideran equipos facilitantes de la movilidad).

Referencias:

MANUAL DE POLÍTICAS DE BENEFICIOS DE MEDICARE, Capítulos 13, “Servicios de clínicas médicas rurales (RHC) y centros de salud calificados por el gobierno federal (FQHC, por sus siglas en inglés)” y 15, “Servicios médicos y demás servicios cubiertos”.

MANUAL DE PROCESAMIENTO DE RECLAMACIONES DE MEDICARE, Capítulos 12, “Facturación por parte del médico”, 20, “Equipos médicos duraderos, prótesis y dispositivos ortopédicos, y suministros” y 23, “Administración del cronograma de cargos y requisitos de codificación”.

http://www.cms.hhs.gov/manuals/iom/

Anexo 11- B

Manual de determinaciones nacionales de cobertura de Medicare

§ 280.3 – Equipos facilitantes de la movilidad (MAE, por sus siglas en inglés)

(En vigencia: 5 de mayo de 2005)

(Rev. 37, emitido: 3 de junio de 2005; en vigencia: 5 de mayo de 2005; implementación: 5 de julio de 2005)

A. Información general

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid se refieren a numerosos artículos a los que denominan “equipos facilitadores de la movilidad” e incluyen en esa categoría bastones, muletas, andadores, sillas de ruedas manuales, sillas de ruedas con motor y motocicletas tipo scooter. No obstante, ésta no es una lista exhaustiva.

Los beneficiarios de Medicare pueden necesitar ayuda para movilizarse como consecuencia de una variedad de razones y durante períodos diversos, puesto que la etiología de su discapacidad puede deberse a una causa congénita, a una lesión o a una enfermedad. Por lo tanto, es posible que algunos beneficiarios que padecen una discapacidad temporal necesiten asistencia en su movilidad durante un período breve, mientras que otros que viven con condiciones o discapacidades crónicas requieran asistencia en forma permanente.

Los beneficiarios de Medicare que dependen de esa asistencia en la movilidad se desenvuelven en diferentes situaciones de vida. Es probable que algunos vivan solos, en forma independiente, con alguien que los cuide o en centros de cuidado. El entorno en que se desenvuelve el beneficiario es importante para determinar el tipo de asistencia necesaria que deberá emplearse para su movilidad. Para muchos pacientes, un dispositivo de determinada clase es una compensación para su falta de movilidad. Muchos beneficiarios sufren condiciones concomitantes que pueden influir en su capacidad para utilizar un equipo facilitante de la movilidad de manera independiente y segura o para recuperar su desenvolvimiento independiente aun con asistencia.

Las limitaciones funcionales que enfrenta cada beneficiario dependen de su funcionamiento físico y psicológico, de la disponibilidad de otro apoyo y del ambiente en el que vive. Algunos ejemplos son la espasticidad muscular, el deterioro cognitivo, la disponibilidad de una persona que lo cuide, y la disposición, las superficies y los obstáculos físicos que haya en el entorno en el que vive el beneficiario.

B. Indicaciones cubiertas a nivel nacional

Con vigencia a partir del 5 de mayo de 2005, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid encuentran que hay evidencia apropiada para determinar que el equipo facilitador de la movilidad es razonable y necesario para aquellos beneficiarios cuya falta de movilidad personal es suficiente para perjudicar su participación en actividades cotidianas relacionadas con la movilidad (MRADL, por sus siglas en inglés) como el aseo, la alimentación, el vestirse, el arreglo personal y el baño en las áreas habituales de la casa para esos fines. La presencia de falta de movilidad se determinará mediante un proceso algorítmico, el Criterio clínico para la cobertura de equipos facilitadores de la movilidad, con el fin de proporcionar el equipo adecuado para corregir la falta de movilidad.

Criterio clínico para la cobertura de equipos facilitadores de la movilidad

Normalmente, será el beneficiario, la familia del beneficiario u otra persona que lo cuide, o un médico quienes inicien el debate y la consideración del uso de un equipo facilitador de la movilidad. La consideración secuencial de las preguntas que se presentan a continuación proporciona una guía clínica para la cobertura de equipos del tipo y la complejidad apropiados para restaurar la capacidad del beneficiario para participar en las MRADL, como el aseo, la alimentación, el vestirse, el arreglo personal y el baño en las áreas habituales de la casa para esos fines. Estas preguntas corresponden a los puntos de decisión numerados que figuran en el diagrama de flujo anejado. En casos aislados en los que la condición del beneficiario claramente impide el uso razonable de un dispositivo, no es necesario llevar adelante la prueba de ese dispositivo para ese beneficiario.

La limitación motora que tiene el beneficiario, ¿perjudica significativamente su capacidad para participar en una o más MRADL en su casa? Una limitación motora es aquélla que:

impide al beneficiario realizar las MRADL por completo, o

coloca al beneficiario en un riesgo mayor de morbilidad o mortalidad razonablemente determinado como consecuencia de sus intentos por participar en las MRADL, o

impide al beneficiario completar las MRADL dentro un tiempo razonable.

¿Existen otras condiciones que limitan la capacidad del beneficiario para participar de las MRADL en su casa?

Algunos ejemplos son el deterioro considerable cognitivo o de discernimiento, y/o de la visión.

Para estos beneficiarios, acceder a un equipo facilitador de la movilidad podría no darles la posibilidad de participar en las MRADL si la concomitancia les impide usar eficazmente la silla de ruedas o completar razonablemente las tareas, incluso con el equipo facilitador de la movilidad.

Si estas otras limitaciones existen, ¿pueden paliarse o compensarse lo suficiente como para que, si el beneficiario accede a un equipo facilitador de la movilidad, pueda esperarse razonablemente una mejoría notable en su capacidad para realizar las MRADL o para obtener ayuda para realizarlas en su casa?

Una persona que lo cuide —por ejemplo, un familiar— puede compensar si está siempre a disposición en la casa del beneficiario y dispuesto y capacitado para manejarse con seguridad y sentar y levantar al beneficiario de la silla de ruedas y transportarlo en ella. Al tomar esta determinación, debe tenerse en cuenta la necesidad que tendrá quien cuide al beneficiario de utilizar una silla de ruedas para ayudarlo con las MRADL.

Si el alivio o la compensación requieren que el beneficiario cumpla con el tratamiento —por ejemplo, con medicamentos o terapia—, el no cumplimiento, ya sea voluntario o involuntario, puede ser causa de negación de la cobertura del equipo facilitador de la movilidad si, como consecuencia, el beneficiario continuará teniendo una limitación significativa. Puede determinarse que el cumplimiento parcial resultará en la mejoría o la compensación adecuadas para el uso apropiado del equipo facilitador de la movilidad.

¿El beneficiario o la persona que lo cuida demuestran capacidad y buena predisposición para manejar el equipo facilitador de la movilidad en forma segura?

Las consideraciones sobre la seguridad incluyen el riesgo personal del beneficiario y el riesgo para otros. Quizá sea necesario determinar la seguridad en varias ocasiones durante el proceso, dado que la consideración se centraliza en un dispositivo específico.

Es posible que se tengan en cuenta antecedentes de comportamiento no seguro en otros lugares.

¿Puede la falta de movilidad funcional resolverse lo suficiente si se receta un bastón o un andador?

Para hacer esta evaluación, el bastón o el andador deberá ajustarse correctamente al beneficiario.

Evaluar la capacidad del beneficiario para utilizar de manera segura un bastón o un andador.

El entorno habitual del beneficiario, ¿admite el uso de sillas de ruedas, incluidos los scooters o vehículos de motor?

Determinar si el entorno en que se mueve el beneficiario admitirá el uso de este tipo de equipo facilitador de la movilidad.

Tener en cuenta los factores, como la disposición física, las superficies y los obstáculos que podrían imposibilitar el uso de un equipo facilitador de la movilidad en la casa del beneficiario.

¿Las extremidades superiores del beneficiario funcionan lo suficiente como para impulsar una silla de ruedas en la casa para participar en las MRADL durante un día normal? Para esta determinación, la silla de ruedas manual debería estar configurada de manera óptima (opciones de asiento, distancia entre ejes, peso del dispositivo y otros accesorios apropiados).

Son importantes las limitaciones de fuerza, resistencia, arco de movimiento, coordinación y ausencia o deformidad de una o ambas extremidades superiores.

Un beneficiario con suficiente funcionamiento de sus extremidades superiores puede calificar para una silla de ruedas manual. El tipo adecuado de silla de ruedas manual —poco peso, etc.— deberá determinarse en función de las características físicas del beneficiario y la intensidad de uso prevista.

El domicilio del beneficiario deberá proporcionar un acceso adecuado, espacio para maniobrar y superficies apropiadas para operar una silla de ruedas manual.

Evaluar la capacidad del beneficiario para utilizar de manera segura una silla de ruedas manual.

NOTA: Si el beneficiario no es capaz de impulsar una silla de ruedas manual por sí mismo, pero cuenta con una persona que lo cuida que está disponible y dispuesta, y es capaz de ayudarlo, una silla de ruedas manual puede ser lo apropiado.

¿Tiene el beneficiario la fuerza y la estabilidad postural suficientes para operar un vehículo de motor o scooter?

Un vehículo de motor es un dispositivo de 3 ó 4 ruedas con timón de dirección y capacidad limitada de modificaciones del asiento. El beneficiario debe ser capaz de mantener la estabilidad y la posición para operarlo adecuadamente.

El domicilio del beneficiario deberá proporcionar un acceso adecuado, espacio para maniobrar y superficies apropiadas para operar un vehículo de motor.

Evaluar la capacidad del beneficiario de utilizar de manera segura un vehículo de motor.

¿Son las características adicionales que provee una silla de ruedas de motor necesarias para permitir al beneficiario participar en una o más MRADL?

Las características que definen a una silla de ruedas con motor en comparación con un vehículo de motor son que normalmente se manejan mediante una palanca de mando (joystick) o un dispositivo alternativo, que el asiento está a menor altura a los fines de que las transferencias puedan hacerse por deslizamiento, y la capacidad de adaptarse a una variedad de necesidades en relación con el asiento.

El tipo de silla de ruedas y las opciones provistas deberán ser los apropiados para el grado de deterioro funcional del beneficiario.

El domicilio del beneficiario deberá proporcionar un acceso adecuado, espacio para maniobrar y superficies apropiadas para operar una silla de ruedas con motor.

Evaluar la capacidad del beneficiario para utilizar de manera segura una silla de ruedas con motor.

NOTA: Si el beneficiario no es capaz de utilizar una silla de ruedas con motor por sí mismo, pero cuenta con una persona que lo cuida que está disponible y dispuesta, y es capaz de ayudarlo, una silla de ruedas con motor puede ser lo apropiado. Para la cobertura de una silla de ruedas con motor y de modo tal que el cuidador pueda ayudar al beneficiario, puede tenerse en cuenta la incapacidad del cuidador para manejar una silla de ruedas manual.

C. Indicaciones no cubiertas a nivel nacional

Los beneficiarios de Medicare que no cumplen con los criterios clínicos para que se les recete un equipo facilitante de la movilidad según se detalló anteriormente y según lo documente el médico del beneficiario, no serán elegibles para la cobertura del equipo facilitante de la movilidad por parte de Medicare.

D. Otras

Todos los demás equipos médicos duraderos que no se ajusten a la definición de equipos facilitadores de la movilidad según se ha descrito en esta instrucción continuarán siendo cubiertos, o no, según se describe en la actualidad en el Manual de determinaciones nacionales de cobertura, en la Sección 280, Suministros médicos y quirúrgicos. Por otro lado, todas las demás secciones no modificadas aquí y las correspondientes políticas sobre los equipos facilitadores de la movilidad que no se han tratado aquí no han sufrido cambios.

(Esta determinación nacional de cobertura fue revisada por última vez en mayo de 2005).

Referencias: Sección

Picture of Flow Chart.

80.1 del Manual de determinaciones nacionales de cobertura http://www.cms.hhs.gov/manuals/iom/

Anexo 11 - C

LCD para dispositivos móviles eléctricos (L23598) - Extracto

Para ver las determinaciones locales de cobertura (LCD) para los dispositivos móviles eléctricos, visite http://www.cms.hhs.gov/mcd/m_d.asp?id=23598&ver=25&cid=19003 L23598: Power Mobility Devices (Dispositivos móviles eléctricos).

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Si continúa teniendo problemas para acceder al documento, comuníquese con Disability Rights California para obtener ayuda.

Anexo 11-D

Proceso de apelaciones de Medicare

Nueva determinación por parte de Noridian

Información general sobre Noridian

https://www.noridianmedicare.com/dme/claims/reopening_redetermination.html

Nueva determinación/preguntas en relación con Medicare

https://www.noridianmedicare.com/dme/forms/docs/nas_redeterm_dme.pdf

instrucciones

https://www.noridianmedicare.com/dme/forms/docs/nas_redeterm_dme_inst.pdf

Formulario de nueva determinación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms20027.pdf

Reconsideración por parte de River Trust, el contratista independiente calificado

Formulario de reconsideración de Medicare:

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms20033.pdf

Hoja informativa del contratista independiente calificado River Trust

http://www.rivertrustsolutions.com/faq.htm

Información sobre las audiencias con el juez de derecho administrativo y la revisión del Consejo de apelaciones de Medicare

http://www.hhs.gov/omha/needtoknow.html

Solicitud de un formulario de audiencia con el juez de derecho administrativo

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms20034ab.pdf

Solicitud de un formulario de revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

http://www.hhs.gov/dab/DAB101.pdf

[1]Si usted debe ser hospitalizado para recibir servicios odontológicos en forma segura, la internación puede estar cubierta por la Parte A.